8 Aritmiemedicijnen

*Beschouwing van de beste volgens de redactie. Over de selectiecriteria. Dit materiaal is subjectief en vormt geen reclame of verkooppraatje. Overleg met een specialist vóór de aankoop.

Alle hart- en vaatziekten kunnen worden omschreven als “een uitnodiging tot de dood”, hoe onheilspellend dit ook mag klinken. En niet alleen in ons land, maar over de hele wereld. Hart- en vaatziekten zijn verantwoordelijk voor bijna 60% van alle sterfgevallen. Binnen deze groep wordt de eerste plaats ingenomen door coronaire hartziekten, die eindigen in een hartaanval, of necrose van de hartspier. Dan is er beroerte, of herseninfarct, en hun frequente “motor” – hypertensie. Maar binnen de oorzaken van hart- en vaatsterfte is de rol van sterfgevallen door ritmestoornissen ook zeer groot. Deze sterfgevallen worden plotselinge hartdood genoemd en worden wereldwijd onderzocht.

Over plotselinge hartdood

Aangezien wij niet over onze eigen gedetailleerde nationale statistieken beschikken, laten we eens kijken naar het meest ontwikkelde land ter wereld – de Verenigde Staten van Amerika. Plotselinge hartdood doodt ongeveer een half miljoen mensen per jaar. En zelfs als we de gezondheidsindicatoren en de levensverwachting in de Verenigde Staten en Nederland gelijkstellen, kan het aantal van dergelijke sterfgevallen in ons land niet lager zijn dan 350 duizend per jaar. En dit is niet alleen de bevolking van de stad, maar in sommige gevallen zelfs van het regionale centrum.

De behandeling van plotselinge hartdood is zeer problematisch, omdat deze vaak niet op de intensive care afdeling plaatsvindt, maar elders. De belangrijkste manier om de situatie te verhelpen is dus preventie, zowel primair als secundair. En de eerste plaats om te kijken is bij patiënten met een extreem hoog risico op plotselinge hartdood… Patiënten die een hartaanval hebben gehad en ventriculaire extrasystoles hebben – met frequente episodes hiervan op de achtergrond van hartfalen – worden aangeduid als plotselinge hartdood.

Dit zijn patiënten met cardiomyopathie, zowel verwijde als hypertrofe. Mensen die eerder een hartstilstand hebben gehad, d.w.z. een klinische dood, maar die met succes zijn “gestart”, d.w.z. dat de reanimatie effectief was, hebben ook een verhoogd risico op plotselinge dood. Bij dergelijke patiënten is het risico van plotselinge hartdood ongeveer 20 keer hoger dan bij andere mensen.

Twee doodsmechanismen

Welke ritmestoornissen veroorzaken plotselinge hartdood? Niet allemaal, natuurlijk, maar degenen die de pompfunctie van het hart uitschakelen en er is weinig of geen cardiale output. Deze kunnen variëren van tachyaritmieën, d.w.z. hoogfrequente aritmieën zoals ventrikelfibrilleren, tot vlagen van ventriculaire tachycardie… In deze gevallen trilt het myocard onmachtig met een snelheid tot 300-400 slagen per minuut. Maar deze chaotische, kleine, multidirectionele bewegingen tellen niet op tot één normale, waardoor een krachtige hartstoot in de aorta ontstaat en de circulatie stopt…

Het tweede mechanisme van plotselinge hartdood is daarentegen een volledig hartblok, bijvoorbeeld een ernstig sinusknoopzwakte-syndroom. Dus het is een bradyarrhythmie, waarbij het hart zeer, zeer zelden klopt. In deze gevallen kan het ook stoppen. Maar dit is veel zeldzamer. Tachyaritmieën zijn gewoonlijk verantwoordelijk voor 85% van de plotselinge sterfgevallen door hartritmestoornissen.

Bij deze risicopatiënten is de enige preventieve strategie het implanteren van een cardioverter-defibrillator. Als er ernstige ventriculaire tachycardie optreedt, herkent het elektronische brein in dit apparaat die en probeert het te corrigeren. In eerste instantie wordt het hart gestimuleerd, zonder elektrische schokken. Als dat niet helpt, geeft het geïmplanteerde apparaat een schokgolf af die individuele cardiomyocyten ‘schokt’ en het ritme normaliseert. Als zich geen gevaarlijke aritmie voordoet die defibrillatieschokken vereist, kan het apparaat jarenlang stand-by blijven. Het wordt vervangen als er nog genoeg energie in zit om de ritmestoornissen te elimineren die kunnen optreden terwijl u wacht tot het wordt vervangen.

Het is duidelijk dat dergelijke apparaten zeer, zeer nuttig zijn bij patiënten met ritmestoornissen na een hartaanval gevolgd door chronisch hartfalen, met meerdere ventriculaire extrasystolen en andere ritmestoornissen. Maar het is tijd voor medicijnen.

In dit verhaal over geneesmiddelen moeten we de kwalitatieve definitie van “beste” uit de titel schrappen. Wanneer het om een ritmestoornis gaat, is het aanbod van geneesmiddelen beperkt en wordt de keuze van de geneesmiddelen overgelaten aan de arts en niet aan de patiënt. De patiënt wordt het recht ontnomen een antiaritmicum te kiezen: onwetendheid kan een te hoge prijs zijn. De gemiddelde persoon zonder medische opleiding heeft waarschijnlijk nog nooit gehoord van de namen van deze geneesmiddelen. Dit is een zeer goede en gezonde zaak, want ernstige geneesmiddelen voor de behandeling van hartritmestoornissen kunnen bij verkeerd gebruik ernstige complicaties veroorzaken.

Oordeel zelf: De geneesmiddelen die u in een over-the-counter (OTC) apotheek koopt, kunnen zelden ernstige complicaties zoals een hartstilstand veroorzaken. De medicijnen die gebruikt worden om hartritmestoornissen te behandelen, kunnen het echter (gelukkig niet allemaal) veroorzaken. Als u bijvoorbeeld zelf bij de apotheek een medicijn tegen constipatie koopt, kan een overdosis het tegenovergestelde effect hebben, en zit u de hele dag in een klein kamertje.

Maar als u probeert uw eigen medicijn te kopen voor welke aritmie dan ook, krijgt u het niet en de vergissing kan fataal zijn. Er wordt gevraagd om een recept of, in sommige gevallen, een diagnose.

En hier stuiten we op de definitie van aritmie, of onregelmatig hartritme. In de regel zijn de sensaties die men kan ervaren in de vorm van hartkloppingen, het gevoel van wegzakken in de borst, vergezeld van een onaangenaam gevoel dat lijkt op een snel dalende lift, niet gerelateerd aan ernstige hartritmestoornissen. Meestal zijn het de gebruikelijke sinus extrasystoles, wanneer het hart slechts één volledige slag overslaat, en dan verschijnt het veel opvallender en sterker, maar een beetje ontijdig, en daardoor te opvallend. Het is onaangenaam, maar niet fataal.

Ja, elke gezonde persoon ervaart periodes van enkelvoudige extrasystoles – geen sinus-extrasystoles die aanvoelen als “inzinkingen” en “onderbrekingen”, maar ventriculaire of supraventriculaire. Er kunnen tot 20 extrasystoles per dag zijn… Wat atriale extrasystoles betreft, die voelt iemand helemaal niet, ook al zijn het er 50 of 100 per dag. Desondanks zijn deze ritmestoornissen volkomen veilig, is er geen levensgevaar en hebben ze volgens cardiologen een “gunstige prognose”.

Echte onregelmatige hartritmes kunnen asymptomatisch zijn of helemaal niet. Zoals veranderingen in bloeddruk, kortademigheid, doodsangst en andere ernstige tekenen.

Daarom is dit materiaal uitsluitend geschreven voor inleidende doeleinden, zodat mensen zonder medische achtergrond een idee krijgen van de groep van antiaritmica, en ze niet verwarren met de geneesmiddelen die in allerijl worden ingenomen. De meest gebruikelijke middelen tegen hartkloppingen en malaise zijn Corvalol, kalmerende kruidenthee, moederkruid tinctuur… In sommige gevallen, vooral op oudere leeftijd, is Validol nuttig, omdat het irriteert, verkoelt en afleidt, kalmeert, maar het hart op geen enkele manier aantast. Van hartkloppingen, ongemak en pijngevoelens wordt vaak gedacht dat ze verband houden met zenuwen en stress, vooral op jonge leeftijd, en dat is gedeeltelijk juist.

Echte geneesmiddelen voor ritmestoornissen mogen alleen worden voorgeschreven door een arts, en wel uitsluitend door een cardioloog. De huisarts kan sommige van deze geneesmiddelen voorschrijven, maar om andere redenen. De meest gebruikte medicijnen zijn bèta-bijnierblokkers. Dit is een grote, vaste groep geneesmiddelen, die zeer veel wordt gebruikt bij de behandeling van hoge bloeddruk, en daarom door de huisarts wordt voorgeschreven. Maar als het om andere groepen of klassen van antiaritmica gaat, moeten ze worden voorgeschreven door een cardioloog, of door een nog specialistischer: de hartaritmist. Dit zijn de patiënten die een vastgestelde diagnose hebben en door aritmologen worden gezien – en de gevorderde lezers van dit materiaal en gebruikers van aritmiemedicatie zijn.

De lijst van geneesmiddelen in het artikel is niet bedoeld om de voor- en nadelen van het geneesmiddel aan te tonen. Als het gaat om de behandeling van ernstige aandoeningen, zoals hartritmestoornissen, is het immers niet aan de patiënt om te beslissen over de voor- of nadelen.Er zijn strikte indicaties en contra-indicaties en het is niet mogelijk om iets alleen te doen.

Zelfmedicatie is niet alleen zelfmedicatie en jezelf zelfs dezelfde medicijnen voorschrijven die je eerder gebruikte. Het is een kwestie van verandering van dosering, tijdstip van toediening, en zelfs van verandering van het product in “hetzelfde product”, alleen vervaardigd door een ander bedrijf. Dit laatste punt is zeer belangrijk, aangezien veel geïmporteerde kwaliteitsgeneesmiddelen steeds minder beschikbaar zijn en het overschakelen van de patiënt op binnenlandse analogen tot ongewenste effecten leidt.

Dit artikel beschrijft enkele van de moderne geneesmiddelen die worden gebruikt om hartritmestoornissen te behandelen. Een overzicht van de bestaande groepen of klassen van antiaritmica, met vermelding van de handelsnamen van de geneesmiddelen en de prijsklasse die begin 2021 in de Nederlands Federatie relevant zullen zijn.

Welke medicijnen normaliseren het hartritme?

Van veel verschillende stoffen is al lang bekend dat ze het hartritme beïnvloeden. Zoals eerder gezegd, als de patiënt geen organisch letsel van het hartgeleidingssysteem heeft, maar er is de invloed van stress en emotionele spanning, dan kunnen kalmerende en kalmerende middelen, kruidentheeën en tincturen, en zelfs milde antidepressiva ritmestoornissen tegengaan.

Geneesmiddelen die het mediatormetabolisme beïnvloeden zijn actiever. Het zijn choline mimetica en choline blockers, adrenoblockers en adrenomimetica. Dit zijn plaatselijke verdovingsmiddelen, te beginnen met de bekende lidocaïne, indien rechtstreeks in de bloedbaan toegediend. Zelfs sommige geneesmiddelen voor de behandeling van epilepsie, of anti-epileptica, kunnen het hartritme normaliseren. Zeer basische geneesmiddelen zoals kaliumchloride of natriumbicarbonaat kunnen ook een abnormaal hartritme herstellen als het zuur-base-evenwicht verandert.

Cardiologen en farmacologen streven ernaar geneesmiddelen te vinden waarvan het effect op de hartslag geen bijwerking is, maar een belangrijk effect, dat goed kan worden voorspeld en berekend. Hier is een voorbeeld. Beta adrenoblockers zijn geweldig voor tachycardie. Als een patiënt een zeer hoge hartslag heeft, bijvoorbeeld bij thyrotoxicose, of feochromocytoom – een tumor van de bijnier – brengen ze de hartslag terug tot normaal. Maar ze verlagen ook de bloeddruk aanzienlijk.

Bij hypertensieve patiënten is dit een goede zaak. Maar in het geval van een episode of paroxisme van lage bloeddruk tachycardie mogen adrenoblockers niet worden gebruikt. Hoewel ze het ritme zullen vertragen tot een comfortabel niveau, zullen ze de bloeddruk zeker doen dalen tot een inzinking of zelfs flauwvallen. Daarom hebben we medicijnen nodig die alleen op het ritme werken. Helaas is dat idealiter onmogelijk. Een verandering in het ritme verandert de sterkte van de beats, enzovoort. Daartoe moest men zoeken naar middelen die inwerken op celmembranen, ionentransport en veranderingen in de elektrische eigenschappen van myocardmembranen. Er zijn nu immers verschillende klassen van antiaritmica. Maar hoe kies je een medicijn?? Het is eenvoudig, of niet? Wat zijn de taken van de arts?

Hoe kies je een geneesmiddel voor aritmie??

Het kiezen van een geneesmiddel om een hartritmestoornis te stoppen is een grote uitdaging. Naast de belangrijkste effecten van het geneesmiddel en de indicaties moet de aritmoloog rekening houden met de volgende factoren:

1. het geslacht en de leeftijd van de patiënt;

2. de aan- of afwezigheid van organische laesies en hartziekten;

3. welke vorm van aritmie bestaat voordat het geneesmiddel wordt voorgeschreven;

4. of de gediagnosticeerde aritmie één aandoening is, of dat er verschillende bronnen en soorten aritmie tegelijk zijn;

5. of de patiënt een vergroot hart of cardiomegalie heeft;

6. of er tekenen zijn van hartfalen met stasis en oedeem;

7. of de patiënt slechte gewoonten heeft, bijkomende risicofactoren (overgewicht, hoge bloeddruk);

8. Welke medicijnen gebruikt u, vooral diuretica en glycosiden?

9. of de patiënt angina pectoris heeft en of het spanning of rust is

10. Of de patiënt een hartaanval heeft gehad en waar deze zich bevindt;

11. of hij ventriculaire aneurysma’s heeft;

12. Wat de ejectiefractie van het hart is en hoeveel deze is verminderd (het risico op complicaties hangt hiervan af, zoals later zal blijken);

13. hoe de patiënt de inspanningstest tijdens de fietsergometrie verdraagt en of hij een ST-segmentdepressie op het elektrocardiogram heeft die kan wijzen op myocardischemie;

14. of er coronaire vaten door trombose zijn aangetast en hoeveel takken van deze vaten zijn aangetast;

15. of de patiënt een hartoperatie heeft ondergaan – bypassoperatie, ablatie of pogingen om een pacemaker te plaatsen.

Ten slotte is het belangrijk om de basis ECG-bevindingen te kennen en te weten hoe deze zullen veranderen met de geplande behandeling.

Het eerste medicijn tegen aritmie wordt aan de patiënt gegeven nadat gedurende twee dagen een schone Holter-monitoring is uitgevoerd zonder antiaritmica. Nadat hij eerst een enkele dosis medicatie heeft ingenomen, is er continue ECG controle en elk uur een ergometer oefening. Het opnemen van een ECG op deze achtergrond stelt ons in staat het antiaritmisch effect en de doeltreffendheid van de dosering te beoordelen. Na het voorschrijven moet de holtercontrole gedurende 3-4 dagen worden herhaald en, indien het gewenste effect is bereikt, moet de patiënt met een gepland regime worden begonnen.

Het voorschrijven van een antiaritmicum is dus een zeer ernstig proces en komt ongeveer overeen met het altijd controleren van de automotor bij het afstellen. Bij de reparatie van een carburateur bijvoorbeeld moet de technicus de motor wellicht verschillende keren laten draaien tot een gelijkmatig stationair toerental wordt bereikt door de mengverhouding en de kwaliteitsschroeven aan te passen. Ongeveer hetzelfde wordt gedaan door een arts-aritmoloog met Holter monitoring tegen de achtergrond van het innemen van het geneesmiddel en het verhogen van de fysieke activiteit.

Dus als een patiënt met een ernstige hartdiagnose bij een arts komt die hem voor het eerst ziet en hem zomaar “uit het niets” een geneesmiddel voorschrijft, moet hij op zoek gaan naar een echte specialist.

De situatie wordt nog verergerd door het feit dat de geneesmiddelen tegen aritmie een zogenaamd proaritmie-effect kunnen hebben. Dit betekent dat het geneesmiddel aritmie kan behandelen, maar een ander soort ritmestoornis kan veroorzaken. in een ander geval kan het het ziektebeeld verergeren, terwijl bij andere patiënten met precies dezelfde diagnose het middel zal helpen. De mogelijkheid van een proaritmisch effect en vereist frequente en langdurige stresstests en dagelijkse ECG-controle om er zeker van te zijn dat het geneesmiddel geen schade veroorzaakt.

Hoe kan dit schadelijke proaritmische effect zich manifesteren? Bij patiënten met dit geneesmiddel kunnen ventriculaire extrasystolen optreden, paroxysmen van ventriculaire tachycardie optreden, of een nieuwe aritmie ontstaan die moeilijk te behandelen is, bijvoorbeeld een polymorf type ventriculaire tachycardie. Het hartritme kan vertragen en zogenaamde bradyaritmie of sinusritmestilstand veroorzaken, wanneer de voornaamste bron van contractie het onderliggende geleidingssysteem van het hart is. Ten slotte kunnen patiënten die met dit geneesmiddel worden behandeld last krijgen van atrioventriculair blok.

Dit alles vereist ofwel onmiddellijke terugtrekking van het geneesmiddel, ofwel een langzame terugtrekking als het niet abrupt kan worden gestopt. Dit alles maakt de juiste behandeling natuurlijk zeer complex. De aanpak “voorschrijven en vergeten, we zien wel over een maand” is geen optie. Natuurlijk, als uw arts geneesmiddelen voorschrijft om de cholesterolproductie te verminderen, is deze optie goed toepasbaar, omdat het effect zich geleidelijk ontwikkelt. Maar medicijnen tegen hartritmestoornissen kunnen bij verkeerd gebruik binnen enkele minuten na de eerste inname dodelijk zijn.

Modelbenadering van aritmiebeheer

Wat een moderne benadering van de behandeling van hartritmestoornissen zou moeten zijn? Het eerste wat een arts moet weten is of de prognose van deze ritmestoornis gevaarlijk of veilig is. Wij hebben hierboven gezegd dat atriale extrasystolen, zelfs als ze talrijk zijn, veilig zijn. Ventriculaire extrasystoles, die frequent en polytopic zijn, zijn levensbedreigend. Dat wil zeggen, elke extrasystole ontstaat uit een andere focus van ventriculaire wand excitatie… Dit zijn episodes van ventriculaire tachycardie, en natuurlijk ventriculaire fibrillatie.

Hoe de patiënt met de aritmie omgaat – of hij het voelt of niet – is een uiterst belangrijke vraag. Als de ritmestoornis prognostisch gunstig is en de patiënt er niets van merkt, het is alleen merkbaar bij ECG en Holter monitoring, is het beter deze antiaritmica helemaal te vermijden en de behandeling te beperken tot bijvoorbeeld bètablokkers, of er zelfs van af te zien en de patiënt te observeren en hem Corvalol te geven ter geruststelling.

Maar bij een levensbedreigende aritmie maakt het niet uit of de patiënt het voelt of niet. Het heeft een serieuze, gerichte behandeling nodig en in veel gevallen zal een cardioverter defibrillator worden geïmplanteerd. Maar de situatie is anders. De aritmie kan in principe goedaardig en prognostisch gunstig zijn. Maar als de patiënt het heel slecht verdraagt, is dat natuurlijk de reden om antiaritmica voor te schrijven. Want het gevoel van aritmie veroorzaakt angst, doodsangst, verhoging van de bloeddruk. En een hypertensieve crisis met een ritmestoornis is altijd ernstig.

Maar stop met het bang maken van de lezer. Het is tijd om de klassen van moderne aritmiebeperkende medicijnen te leren kennen. De geneesmiddelen voor de behandeling van hartritmestoornissen vallen in 4 klassen uiteen. Sommige hebben hun eigen subgroepen, Om het eenvoudig te houden zal voor elke klasse één vertegenwoordiger worden beschreven; dit volstaat.

Klasse I – membraanstabiliserende geneesmiddelen (kinidine-achtig)

Medicijnen van klasse 1 remmen de automatische pacingmechanismen van de belangrijkste hartknoop, de sinusknoop. Als de dosis te hoog is om toxisch te zijn, verdwijnt de activiteit van alle pacemakers en stopt het hart. Er zijn drie subklassen: 1a, 1c en 1c. Hun effect op de myocardiale actiepotentiaal varieert. Bijvoorbeeld, klasse 1 drugs verhogen het, klasse 2 drugs verlagen het, en groep 1C drugs veranderen het niet.

Subgroep IA: procainamide (Novocainamide, Pronestil, Cardioritmin)

Het geneesmiddel is verkrijgbaar in capsules, tabletten, tabletten met vertraagde afgifte en ampullen voor intraveneuze injectie. Procaïnamide vermindert de geleiding in bijna alle delen van het hart. Dit zijn de ventrikels, de atria, de structuren net onder de atrioventriculaire knoop. Een belangrijke eigenschap van dit geneesmiddel is dat het de drempel van fibrillatie verhoogt, maar dit is wanneer het intraveneus wordt toegediend, terwijl tabletten een kortstondig effect hebben dat de drempel van ventriculaire fibrillatie verhoogt.

Het antiaritmicum novocainamide is als klassiek antiaritmicum zeer goed bestudeerd: in de pubmed database van de US National Library of Medicine bestaan 4.500 verschillende studies, artikelen en publicaties over dit antiaritmicum.

https:/ /

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?Novocainamide

Novocainamide remt de depolarisatie van de vierde fase, en helpt bij die ritmestoornissen waarbij de sinusknoop verstopt is. Het effect van deze drug hangt af van de dosis, en vertoont antiarrhythmic actie van de actieve metaboliet, die wordt gevormd in de lever. Er bestaat echter een gevaar voor een sterke daling van de bloeddruk omdat het de perifere bloedvaten verwijdt.

Na inname van tabletten begint het effect na ongeveer 10 minuten, maar onmiddellijk bij intraveneuze toediening. Het begin van de werking is maximaal na 1,5 uur en de werkingsduur ligt tussen 5 en 10 uur. Aritmologen zeggen dat korte kuren beter worden verdragen dan langere. Maar als het te lang wordt ingenomen, kan het het risico op systemische lupus erythematosus verhogen, zelfs als het zeer goed werkt.

Een zeer belangrijk aspect van het gebruik ervan is de vroege postoperatieve periode bij patiënten die een coronaire bypassoperatie voor coronaire hartziekte ondergaan. Indien toegediend aan patiënten binnen 4 dagen na de operatie, vermindert het aanzienlijk het risico op ritmestoornissen zoals atriumfibrillatie en ventriculaire tachycardie. Andere indicaties zijn langdurige ventriculaire aritmieën, extrasystolen, supraventriculaire tachyaritmieën zoals atriumflutter, en het Wolff-Parkinson-White syndroom, dat zich kan manifesteren als atriumfibrilleren.

Novocainamide is strikt gecontra-indiceerd bij ernstig hartblok, bij aanwezigheid van systemische lupus erythematosus en bij gebruik van hartglycosiden. Bijwerkingen kunnen zijn acute bloeddrukdaling, hoofdpijn en agranulocytose.

Speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij het gebruik van Novokainamide. Het is serum creatinine controle, regelmatig bloedonderzoek, antinucleaire antilichaam titers voor systemische lupus erythematosus. Novocainamide wordt geproduceerd door het Nederlands bedrijf “Organika” en een pakje tabletten kost 120 roebel.

Subgroep IB – Lidocaïne (Xylocaïne, Xycaïne)

Lidocaïne is natuurlijk veel bekender als lokaal verdovingsmiddel, bijvoorbeeld voor kleine ingrepen in de tandheelkunde. Het is ook een doeltreffend antiaritmicum, dat in tegenstelling tot novocainamide niet alleen de open natriumkanalen blokkeert, maar ook die welke geïnactiveerd zijn. Deze klasse van geneesmiddelen heeft vrijwel geen effect op de geleiding binnen het hart en heeft daarom geen invloed op de verbreding van het ventriculaire QRS-complex (de contractietijd wordt niet verlengd). Lidocaïne werkt selectief op beschadigd myocardweefsel, bv. bij ischemie, en produceert lokale pulsblokkades. Belangrijk is dat Lidocaïne bijna geen effect heeft op de autonome tonus, in tegenstelling tot Novocainamide, de bloeddruk niet verlaagt en de ejectiefractie niet vermindert.

Lidocaïne is, samen met andere geneesmiddelen van deze klasse, geïndiceerd bij de ontwikkeling van ventriculaire aritmieën bij een acuut myocardinfarct, ventriculaire aritmieën na een overdosis hartglycosiden, de zogenaamde digitalisintoxicatie. Indicaties – en andere ventriculaire ritmestoornissen zoals extrasystolen, tachycardie.

Reanimatoren gebruiken graag Lidocaïne als er een ritmestoornis optreedt tijdens een operatie of bijvoorbeeld een hartkatheterisatie. Lidocaïne is altijd intraveneus, patiënten krijgen het middel niet thuis in tabletten. Ze geven het gedurende 3-4 minuten en het mag niet te snel worden gegeven, omdat het dan snel in het toxische bereik komt. Lidocaïne wordt soms intramusculair toegediend, maar in een spuit voor volwassenen kan 2 ml lidocaïne intramusculair worden ingespoten om een ritmestoornis tegen te gaan. Pillen worden weggegooid omdat de therapeutische dosis gemakkelijk en snel wordt overschreden en in het toxische bereik komt.

Lidocaïne zou niet in patiënten met atrioventricular blok, Wolff-Parkinson-White syndroom moeten worden gebruikt. Er zij aan herinnerd dat een eerder geneesmiddel, novocainamide, voor deze aandoening was geïndiceerd, ook al behoren de geneesmiddelen tot dezelfde klasse, maar in verschillende subgroepen. Lidocaïne mag niet worden toegediend aan mensen met een ernstige leverziekte en vooral niet om lokale anesthetica te combineren met de toevoeging van adrenaline, aangezien er een uitgesproken risico van vasoconstrictie en ontwikkeling van ischemie bestaat.

Lidocaïne heeft dosisgerelateerde bijwerkingen, en kan bradycardie en sinusknoopstilstand veroorzaken. Er kan sprake zijn van slaperigheid en hoofdpijn, gevoelloosheid in de ledematen, paresthesieën, dubbelzien en spiertrekkingen. Aangezien Lidocaine met andere antiarrhythmic drugs, hetzelfde als Novocainamide kan interageren, is het strikt verboden om een andere drug onafhankelijk toe te voegen zonder een arrhythmologist te raadplegen.

Lidocaïne is een van de goedkoopste geneesmiddelen, en u kunt het in bijna elke apotheek kopen, natuurlijk niet als antiaritmicum, maar als plaatselijk verdovingsmiddel. Niet bedoeld voor thuisgebruik in Nederland. 10 ampullen van 2 ml 2% lidocaïne, geproduceerd door het binnenlandse bedrijf Biosintez, kunnen worden gekocht voor slechts 20 roebel.

Subgroep IC – Propafenon (Ritmonorm)

De pacingmiddelen in deze subgroep verhinderen dat de snelle natriumkanalen in het myocardium werken en hebben geen effect op de snelheid van de actiepotentiaal, maar ze vertragen wel de impulsoverdracht in sommige bundels. Dit is duidelijk zichtbaar op het ECG. De toediening van propafenon leidt tot een verlenging van de ventriculaire contractie, die zich uit in een verbreding van het ventriculaire complex. Deze geneesmiddelen hebben een sterk antiaritmisch effect omdat zij de geleiding sterk afremmen. Maar helaas, propafenon is de enige “witte en donzige”. Daarom is het waarschijnlijk het enige geneesmiddel in deze klasse dat momenteel wordt gebruikt.

Sinds de jaren negentig is een groot dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek uitgevoerd, genaamd CAST. Het heeft verbazingwekkende dingen laten zien. Bij alle patiënten die een myocardinfarct hebben gehad maar ook een ventriculaire extrasystole hebben die asymptomatisch is, is een toename van de totale mortaliteit vastgesteld na langdurige behandeling met preparaten uit deze klasse, namelijk Encaenide en Flecainide. Oordeel zelf: in de groep die een placebo kreeg, d.w.z. een dummy, was het sterftecijfer 3%, maar met antiaritmica was het zelfs 10%. Dit feit kwam uit de lucht vallen en werd gevolgd door het verval van deze populaire en zelfs prestigieuze subklasse.

Alleen propafenon staat boven verdenking en wordt gebruikt onder de namen Ritmol, Propanorm, Normorhythm. Het heeft een complex effect. Propafenon heeft de eigenschappen van een plaatselijk verdovingsmiddel, een zwakke bètablokker en de effecten van een calciumantagonist in één. Maar het is veilig als het gaat om het voorzichtig stoppen van verschillende ventriculaire en supraventriculaire ritmestoornissen. Maar propafenon kan een aantal slechte dingen doen – zoals het verhogen van de druk in het rechterhart en de longslagader en het verlagen van de hartindex – en mag daarom niet worden gegeven aan patiënten met een ejectiefractie van minder dan 50%.

Propafenon wordt nu alleen gebruikt voor ventriculaire aritmieën met een hoog risico op levensbedreiging. Het werd vroeger gebruikt bij patiënten met een verscheidenheid aan ventriculaire en supraventriculaire aritmieën, maar het kreeg een vervelend proaritmisch effect, dat bij bijna 20% van alle patiënten werd vastgesteld.

Propafenon is strikt verboden in gevallen van cardiogene shock, ongecontroleerd hartfalen, zeldzame slagen (bradyaritmie), zwakte van de sinusknoop, ernstig atrioventriculair blok, bronchiale astma of ernstige obstructieve longziekte. Propafenon kan bijwerkingen hebben zoals atriumflutter en zelfs een hartstilstand, maar als het niet in grote doses wordt ingenomen… Na dit neveneffect kan niets meer worden gedaan, maar het is nog steeds mogelijk om. Het kan hallucinaties, verwarring, leverschade, bloedarmoede, alopecia en impotentie, systemische lupus erythematosus en zelfs depressie veroorzaken. De lijst is goed genoeg. Desondanks is propafenon gebruikt in korte kuren voor ernstige aandoeningen en is aangetoond dat het helpt. Een verpakking van 50 tabletten Ritmonorm kost gemiddeld 540 roebel. Vervaardigd door Abbot.

Een afzonderlijk klasse 1 geneesmiddel, Etacizine

Etacizine (diethylaminopropionyl etoxycarbonylamino-fenothiazine), verkrijgbaar in tabletten en in oplossing, vermindert eveneens de inkomende natriumionenstroom en heeft een duidelijk antiaritmisch effect bij ventriculaire en supraventriculaire aritmieën waar andere antiaritmica hebben gefaald. De effecten op het hart zijn echter duidelijk zichtbaar op een ECG tijdens de therapie. Het PQ-interval is aanzienlijk verlengd met 17% en het ventriculaire QRS-complex is verwijd met 25%. Het duurt dus een kwart langer voordat de hartslag de hartkamers samentrekt.

De belangrijkste bijwerking van Etacizine wordt beschouwd als de arteriële hypotensie, die in combinatie met de depressie van de intraventriculaire en atrioventriculaire geleiding de situatie kan verergeren. Dus als je een lage bloeddruk hebt moet je het misschien vermijden, ondanks de voordelen. Klasse I wordt intraveneus gegeven, vrij langzaam met 10 mg per minuut. 50 mg tabletten, 3 keer per dag, maar niet meer dan 200 mg per dag. Het kan ook gevaarlijke proaritmische effecten hebben, die dyspneu en hartkloppingen veroorzaken, en kan bij hoge doses leiden tot longembolie en zelfs myocardinfarct. Patiënten hadden in 15% van de gevallen last van duizeligheid en in 10% van de gevallen van misselijkheid en zelfs urineretentie. Desondanks is etacizine vrij duur. Een pakje van 50 pillen voor 3 weken gebruik kost gemiddeld 1500 roebel. Etacizin wordt geproduceerd door het Letse bedrijf Olainfarm.

In het algemeen moet worden gezegd dat, aangezien studies in de laatste decennia van de twintigste eeuw hebben aangetoond dat klasse 1-antiaritmica bij voortdurend en langdurig gebruik de mortaliteit bij patiënten met aritmie kunnen verhogen. Geneesmiddelen van klasse I worden nu slechts zelden gebruikt, en alleen om aritmie-symptomen te behandelen, of om een normaal sinusritme te handhaven bij patiënten met atriumfibrilleren in een gezond hart (geen organische veranderingen – kamerverwijding, hypertrofie, klepafwijkingen). Ze worden niet gebruikt om het leven te verlengen, en ze worden niet gegeven aan mensen met een hoog risico op plotselinge dood.

Wat hebben deze medicijnen, die in de jaren tachtig op grote schaal werden gebruikt, vervangen? Een revolutie in de medische technologie: defibrillatoren, cardioversie, de opkomst van nieuwe, minimaal invasieve chirurgische ingrepen op het hartgeleidingssysteem en de introductie van nieuwe geneesmiddelen in de klinische praktijk.

Klasse II beta-adrenoblockers

Deze producten zijn veel veiliger dan eersteklas medicijnen, die worden gebruikt voor de behandeling van hoge bloeddruk, vaak langdurig gebruikt, maar ze kunnen de hartgeleiding en de automatische polsslagregeling beïnvloeden. Alle geneesmiddelen uit deze groep proberen specifiek de adrenerge stimulatie van de pacemaker te remmen en hebben, indien ze in hoge doses worden toegediend, een membraanstabiliserend effect. Als gevolg daarvan wordt de stijging van de actiepotentiaal verminderd, neemt de elektrische excitatiedrempel voor hartspiercellen (myocardiocyten) toe en neemt de snelheid van de impulsgeleiding af.

Wij zullen de verschillende groepen beta-adrenoblockers hier niet bespreken; wij zullen alleen zeggen dat de huidige algemene indicaties voor hun toediening zeer, zeer breed zijn. Dit zijn hoge, of supraventriculaire, aritmieën variërend van sinus tachycardie tot atriumfibrilleren – uiteraard zijn de tachyformen van atriumfibrilleren de eerste. Dit zijn ventriculaire aritmieën in de vorm van extrasystolen. Blokkers zijn aangewezen bij hypertrofische cardiomyopathie, stress (omdat het hart vaker samentrekt onder invloed van adrenaline), factor paroxysmale supraventriculaire tachycardieën. Ze worden gebruikt in de preventie van terugkerende ventriculaire aritmieën, inclusief de preventie van plotse hartdood bij patiënten na een hartaanval. Het gebruik van beta-adrenoblockers blijkt de overleving te verhogen bij bijvoorbeeld ventrikelfibrilleren.

Propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol. Maar veelgebruikte handelsnamen zijn: Anapriline, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc. De duurste die momenteel op grote schaal wordt gebruikt is Betaloc, dat wordt geproduceerd door het Zweedse Astrazeneca. Een flesje 100 mg tabletten kost gemiddeld 490 roebel., die ook goedkoop zijn.

Ondanks het brede voorschrijfgedrag kent de therapie met beta-adreno-blokkers voor aritmie ook veel valkuilen. Er zijn bijwerkingen waarmee rekening moet worden gehouden – hypotensie, mogelijke verborgen sympathomimetische activiteit, mogelijkheid van bronchospasme, en een groot aantal andere effecten die door deskundigen moeten worden beoordeeld.

Klasse III – geneesmiddelen die de repolarisatie vertragen (sotalol, amiodaron)

In een derde klasse van antiaritmica heerst Amiodarone vrijwel onbetwist, gevolgd door Sotalol en Bretilium Tosylate. Denk aan Amiodarone, dat zeer veel gebruikt wordt in ziekenhuizen en op spoedeisende hulp.

Meer dan 11000 artikelen, studies en publicaties over Amiodarone bestaan in Pubmed database. En toen ze voor het eerst werden geïntroduceerd, werden ze algemeen beschouwd als een “uniek antiaritmicum”. Er bestaat zelfs een publicatie met deze naam uit 1983: https:/ /

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6349912/

Amiodaron (Cordarone), verkrijgbaar in tablet en oplossing. De werking van Amiodarone op het hartritme is uitzonderlijk complex, en men zou kunnen zeggen dat het effect van alle antiaritmica-klassen vergelijkbaar is, “een beetje” van elk. We zullen hier niet ingaan op hoe het werkt, want dat zou een heel boek kunnen vullen… Het is vermeldenswaard dat het het sterkste antiaritmicum is dat beschikbaar is en, wat nog belangrijker is, het kan ventrikelfibrilleren opheffen en iemand terugbrengen van de klinische dood.

Langdurige behandeling met amiodaron vermindert ventriculaire fibrillatie en ventriculaire tachycardie met ongeveer de helft, maar dit is eenrichtingsverkeer: als u stopt met het innemen, is de prognose voor ernstige ritmestoornissen slecht. Tabletten met amiodaron zijn niet alleen effectief na nooddefibrillatie, maar ze kunnen ook boezemfibrilleren omkeren in een normaal sinusritme, tot 86% van alle gevallen. Zelfs wanneer een patiënt met een ritmestoornis veel verschillende geneesmiddelen had geprobeerd voordat hij met Amiodarone begon en voortdurend cardioversie – elektrische pacing – nodig had, was Amiodarone doeltreffend in 20% van deze moeilijke gevallen.

Intraveneus amiodaron werkt snel – bij ouderen met boezemfibrillerende tachycardie, die op geen enkele manier behandeld kan worden en waarbij de toestand steeds slechter wordt. Na slechts één uur toediening van amiodaron daalt de hartslag met gemiddeld 40 slagen per minuut en is er een aanzienlijke stijging van de lage bloeddruk. De hartoutput neemt toe en het sinusritme wordt hersteld. Amiodaron werkt redelijk goed in combinatie met de geneesmiddelen digoxine, kinidine en propafenon. Andere indicaties voor Amiodarone zijn profylaxe van aritmieën bij openhartoperaties, beheer van gevaarlijke aritmieën, enz.

In de VS zijn bijvoorbeeld nationale richtsnoeren vastgesteld voor intraveneus amiodaron voor levensbedreigende aritmieën. De totale dagelijkse dosis voor de eerste 24 uur moet ongeveer 1000 mg of 1 g bedragen. Het vermindert aanzienlijk het risico van totale sterfte bij ernstige aritmie.

Maar in elk vat honing zit een vlieg in de zalf. Amiodaron mag niet worden gebruikt bij patiënten met een zwakke sinusknoop en bradycardie, met een lage ejectiefractie van minder dan 40% (daarom moet het in eerste instantie bekend zijn), met graad 3 atrioventriculair blok, met een lage plasmakaliumconcentratie en vooral met een achtergrond van krachtige diuretica, met een hoog risico van kaliumverlies. Al deze dingen, wanneer gegeven met Amiodarone, kunnen het risico van plotselinge dood verhogen…

Amiodaron heeft één ernstige, mogelijk fatale bijwerking – pneumonitis, d.w.z. interstitiële of alveolaire ontsteking van het longweefsel, met diffuse longbetrokkenheid en fibrose. De patiënt heeft ernstige kortademigheid en piepende longen, hypoxie in het bloed, pleuritis, verhoogde bezinking en koorts. Omdat de patiënt meestal oud is en een ernstige aritmie, organische hartschade heeft – kan de letaliteit bij deze pneumonitis oplopen tot 10%, wat een zeer hoog cijfer is. het geneesmiddel heeft proaritmische effecten, maar deze zijn in hooguit 5% van de gevallen mild en kunnen atrioventriculair blok veroorzaken en de lever beschadigen.

Een van de interessante eigenschappen van Amiodarone is fotosensibilisatie. Als u de pillen langdurig inneemt en in de zomer aan de zon wordt blootgesteld, worden uw blootgestelde zones paars, blauwachtig, roodachtig blauw of grijs. In sommige gevallen heeft Amiodaron een schildklierafwijking veroorzaakt, zowel naar boven (hyperthyreoïdie) als naar beneden (hypothyreoïdie), de helft van de patiënten ervaart misselijkheid, vooral als er sprake is van hartfalen en de dosis Amiodaron hoog is.

Amiodaron kan een plotselinge daling van de bloeddruk en andere symptomen veroorzaken als het tijdens een operatie wordt ingenomen om ritmestoornissen te voorkomen. Maar men moet bijzonder voorzichtig zijn met intraveneuze Amiodarone. Er kan flebitis optreden als de oplossing in een perifere ader wordt geïnjecteerd, dus om “verbranding” met Amiodarone te voorkomen, moet de concentratie laag zijn. IV-infuuskoppen moeten van een speciaal materiaal zijn, aangezien polyvinylchloride, waarvan conventionele infuuskoppen zijn gemaakt, Amiodarone kan adsorberen en de concentratie ervan in het lichaam kan verminderen. Samenvattend kan worden gezegd dat Amiodarone een uitstekend geneesmiddel is, maar om een truc te vermijden moet de arts ervaring hebben met Amiodarone.

Klasse IV – langzame calciumkanaalblokkers

De vierde en laatste klasse van antiaritmica ten slotte bestaat uit een calciumantagonist. Ze werken niet langer op het natrium maar op de trage calciumkanalen, blokkeren deze en stoppen de trage calciumstroom naar de hartspiercellen – myocardiocyten. Van de verschillende geneesmiddelen in deze klasse hebben er slechts twee een significant klinisch effect: Diltiazem en Verapamil, terwijl de andere weinig of geen nut hebben bij ritmestoornissen.

Verapamil, ook bekend als Isoptin of Finoptin, is goedkoop en overal verkrijgbaar. Bijvoorbeeld, Verapamil van de Irbit Chempharm Factory kost gemiddeld 50 roebel per tabletverpakking, terwijl de duurste geïmporteerde verlengde Isoptin 440 roebel kost voor een verpakking van 30 pillen.

Atriumfibrilleren is geïndiceerd bij supraventriculaire tachycardie, paroxysmaal atriumfibrilleren en atriumflutter. In dat geval moet u het langzaam intraveneus toedienen, met een opname van het ECG tijdens de behandeling en een meting van uw bloeddruk. In dit geval is het essentieel dat de begindosis wordt aangehouden. Deze worden gewoonlijk gegeven als profylactische tabletten of om paroxismen van supraventriculaire tachycardie of andere ritmestoornissen te voorkomen, zoals aangegeven door een arts. Een typische dagelijkse dosis is 240 mg, verdeeld in 3 doses. Verapamil kan een wisselwerking hebben met andere antiaritmica en dit kan gevaarlijk zijn. Als een klasse 1 geneesmiddel zoals kinidine wordt ingenomen, kan dit dus leiden tot ernstige hypotensie (verlaging van de bloeddruk).

Samenvatting van de “vier klassen

We zien dat er nogal wat antiaritmica zijn. En al deze geneesmiddelen hebben strikte indicaties, met name bij patiënten die reeds veranderingen in de structuur van het hart hebben ondergaan. Dit zijn hypertrofie van het myocard in de linker hartkamer, patiënten na een hartaanval of mensen met chronisch hartfalen. Geneesmiddelen van klasse I mogen niet worden gegeven omdat ze ernstigere aritmie kunnen veroorzaken dan voorheen. Bij dergelijke patiënten worden gewoonlijk alleen beta-adrenoblockers of klasse III-medicijnen gebruikt. Het meest voorgeschreven is amiodaron, of Cordarone, met enkele minder gebruikelijke voorschriften zoals sotalol.

Uit zeer veel onderzoek blijkt dat bètablokkers en amiodaron het risico van plotselinge dood verminderen. Maar hoe hard we ook proberen antiaritmica te gebruiken, bij een patiënt geïmplanteerde cardioverter-defibrillators zijn minstens 10 keer zo effectief. Momenteel mogen defibrillatoren en geneesmiddelen niet met elkaar concurreren, maar moeten zij samen worden gebruikt om verschillende soorten aritmie te behandelen.

Sommige andere drugs

Naast de goedgekeurde antiaritmica zijn er geneesmiddelen uit andere groepen die gebruikt worden om aritmieaanvallen op de een of andere manier te stoppen. Voornamelijk hartglycosiden. Ze zijn zeer goed in combinatie met bètablokkers of verapamil, vooral bij boezemfibrilleren en flutter. De meest gebruikte glycosiden zijn digoxine. Maar hartglycosiden kunnen ook verrassingen inhouden. Bijvoorbeeld, bij patiënten met paroxysmaal atriumfibrilleren kunnen ze het permanent maken. Anderzijds kan een aanhoudende vorm van boezemfibrilleren nog goedaardiger zijn dan een tijdelijk paroxisme. Trombo-embolische complicaties, zoals een trombo-embolische beroerte, komen namelijk veel vaker voor bij geïsoleerde episodes van “fibrillatie” dan bij een aanhoudende vorm.

Naast hartglycosiden worden medicijnen als kaliumchloride voorgeschreven. Als algemene regel geldt dat bij patiënten met een lage plasmakaliumspiegel eerst de hypokaliëmie moet worden gecompenseerd, en dat het hartritme na toediening van kaliumtabletten weer normaal kan worden. Magnesium kan ook worden opgenomen in de antiaritmische behandeling van hartfalen, maar is gecontra-indiceerd bij een volledig hartblok. Magnesiumsulfaat of Magnesia, dat oraal kan worden ingenomen, is een van de meest gebruikelijke.

Er zijn andere soorten geneesmiddelen die het risico van plotselinge hartdood door ventriculaire tachycardie en ventriculaire fibrillatie verminderen, maar dat zijn geen aritmiemedicijnen. Dit zijn ACE-remmers, statines, aldosteron-blokkers, en zelfs omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuren, die voorkomen in vette vis van goede kwaliteit en visolie. Al deze geneesmiddelen hebben geen effect op de contractiliteit of de geleiding van de hartspier, maar doordat zij de hartspier niet beïnvloeden, veranderen zij wel de respons van het sympathoadrenale systeem, dat een actieve rol speelt bij de regeling van de hartactiviteit en de bloedsomloop.

Tot slot zij eraan herinnerd dat zeer veel van de in deze toolkit beschreven geneesmiddelen weinig kosten, aangezien zij van jaar tot jaar terecht op de lijst van vitale en essentiële geneesmiddelen (VED) staan.

Conclusie: Primaire en secundaire preventie van hartritmestoornissen

Tot slot een korte bespreking van twee uiterst belangrijke preventieve benaderingen, want hartritmestoornissen zijn gemakkelijker te voorkomen dan te behandelen, om nog maar te zwijgen van het feit dat plotselinge hartdood veel gemakkelijker te voorkomen dan te behandelen is.

Profylaxe kan primair of secundair zijn. Primaire preventie is een reeks maatregelen die “voor de donderslag” moeten worden genomen. Dat wil zeggen, we hebben het over patiënten met een hoog risico die nog niet eerder levensbedreigende aritmieën hebben gehad… Secundaire profylaxe is echter bedoeld voor patiënten die reeds een “onweersbui” – d.w.z. een levensbedreigende aritmie-episode – hebben doorgemaakt. Natuurlijk zijn er veel meer patiënten die primaire profylaxe nodig hebben dan patiënten die secundaire profylaxe nodig hebben.

Primaire preventie wordt het best bereikt door het implanteren van een defibrillator-defibrillator plus het voorschrijven van farmacologische therapie. Een geïmplanteerd apparaat kan een gevaarlijke ritmestoornis immers niet voorkomen, maar heeft als taak deze op te vangen en op te heffen. Medicijnen voorkomen ritmestoornissen ook niet voor 100%. Als dat zo was, waarom zijn er dan cardioverter-defibrillators nodig??

Het doel van de antiaritmica is de incidentie van levensbedreigende aritmieën te verminderen. Dan zouden de implanteerbare apparaten gewoon minder vaak worden geactiveerd, zodat ze langer meegaan. Als u een zeer frequente en levensbedreigende ritmestoornis heeft, moet u deze binnen een paar jaar vervangen, dus primaire preventie met een cardioverter en antiaritmica is zeer nuttig, en een volledige behandeling.

Secundaire preventie kan ook een gecombineerde aanpak zijn. Maar in ieder geval moet er een cardioverter-defibrillator worden geïmplanteerd. Als u al eens een levensbedreigende aritmie hebt gehad, is er geen garantie dat u met medicijnen alleen een volgende episode overleeft. Dus er is geen alternatief voor implantatie.

Er is nog een ander detail: zelfs de krachtigste moderne antiaritmica, zoals Cordarone, zijn zeer weinig doeltreffend als u al eens een gevaarlijke gebeurtenis hebt gehad, laat staan een plotselinge hartstilstand.

Er zijn enkele teleurstellende statistieken. Als het cohort van patiënten die secundaire profylaxe nodig hebben alleen geneesmiddelen zou gebruiken, en er geen cardioverter-defibrillator zou worden aangebracht, dan zou niet meer dan 30% van dit cohort na 3 jaar nog met succes worden gereanimeerd.

Dit is belangrijke informatie, en aritmiepatiënten moeten ernaar luisteren en hun arts vragen of zij in aanmerking komen voor een cardioverter-defibrillator.

Beoordeling van aritmiemedicijnen

Nominatie	productnaam	Prijs
Klasse I – membraanstabiliserende geneesmiddelen (kinidine-achtig) voor ritmestoornissen	Subgroep IA: procainamide (Novocainamide, Pronestil, Cardioritmin)	110€
Subgroep IB: Lidocaïne (Xylocaïne, Xycaïne)	43€
Subgroep IC – Propafenon (Ritmonorm)	302€
Een apart klasse 1 medicijn tegen aritmie	ETACISIN	1 455 €
KLASSE II – BETA-ADRENOBLOCATOREN voor hartritmestoornissen	Anapriline, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc..	24 €
Klasse II – aritmiebeperkende geneesmiddelen die de repolarisatie vertragen	sotalol, amiodarone	98 €
Klasse IV langzame calciumkanaalblokkers voor ritmestoornissen	Verapamil, Isoptin, Finoptin	43 €
Enkele andere aritmiebehandelingen	digoxine	30€

Klasse I – membraanstabiliserende geneesmiddelen (kinidine-achtig) voor ritmestoornissen

Medicijnen van klasse 1 beïnvloeden de automatische pacing van de hartknoop, de sinusknoop. Als de dosis te hoog is om giftig te zijn, verdwijnt alle pacemakeractiviteit en stopt het hart. Er zijn drie subklassen: 1a, 1c en 1c. Hun effect op de myocardiale actiepotentiaal varieert. Dus subklasse 1 drugs verhogen het, subklasse 2 drugs verlagen het. Groep 1C drugs veranderen het niet.

Subgroep IA: procainamide (Novocainamide, Pronestil, Cardioritmin)

Het geneesmiddel is verkrijgbaar in capsules, tabletten, tabletten met vertraagde afgifte en ampullen voor intraveneuze injectie. Procaïnamide vermindert de geleiding in bijna alle delen van het hart. Dit zijn de ventrikels, atria, structuren net onder de atrioventriculaire knoop. De belangrijke eigenschap van dit geneesmiddel is dat het de fibrillatiedrempel verhoogt, maar dit is bij intraveneuze toediening, terwijl de tabletten een kortstondig effect hebben van verhoging van de ventriculaire fibrillatiedrempel.

Novocainamide remt de vierde fase van depolarisatie, en helpt bij die ritmestoornissen waar sprake is van een verhoogd automatisme van de sinusknoop. Het effect van dit geneesmiddel is dosisafhankelijk, maar de antiaritmische werking wordt veroorzaakt door een actieve metaboliet, die in de lever wordt geproduceerd. Er bestaat echter een gevaar voor een sterke daling van de bloeddruk als de perifere bloedvaten zich verwijden.

Bij toediening beginnen de effecten binnen 10 minuten na inname van de tabletten en onmiddellijk na intraveneuze injectie. De maximale werkingsduur bedraagt anderhalf uur en de totale werkingsduur ligt tussen 5 en 10 uur. Aritmologen hebben ontdekt dat korte kuren beter worden verdragen dan lange kuren. Maar als het heel lang wordt gebruikt, is er een verhoogd risico op systemische lupus erythematosus, zelfs als het heel goed werkt.

Een zeer belangrijk gebruik van novocanamide is in de vroege postoperatieve periode na een coronaire bypassoperatie. Bij toediening tot 4 dagen postoperatief vermindert het aanzienlijk het risico op ritmestoornissen zoals atriumfibrillatie en ventriculaire tachycardie. Andere aanwijzingen zijn langdurige episodes van ventriculaire aritmie, extrasystoles, supraventriculaire tachyaritmie zoals atriumflutter, en het Wolff-Parkinson-White-syndroom, dat zich kan manifesteren als atriumfibrilleren.

Novocainamide is sterk gecontra-indiceerd bij ernstig hartblok, bij systemische lupus erythematosus en bij gebruik van hartglycosiden. Bijwerkingen kunnen zijn: acute bloeddrukdalingen, hoofdpijn, agranulocytose en andere aandoeningen.

Speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij gebruik van novocainamide. Dit zijn serum creatinine controle, regelmatig bloedonderzoek, antinucleaire antilichaamtiters voor systemische lupus erythematosus. Novokainamide wordt geproduceerd door “Organika”, een Nederlands vereniging, en een pakje tabletten kost 120 roebel.

Subgroep IB – Lidocaïne (Xylocaïne, Xycaïne)

Lidocaïne is natuurlijk veel bekender als plaatselijk verdovingsmiddel, bijvoorbeeld voor kleine tandheelkundige ingrepen. Het is ook een doeltreffend antiaritmicum, dat in tegenstelling tot novocainamide niet alleen de open natriumkanalen blokkeert, maar ook die welke geïnactiveerd zijn. Deze klasse van geneesmiddelen heeft praktisch geen effect op de geleiding in het hart en veroorzaakt daarom geen verbreding van het QRS-complex van de hartkamer (de contractietijd neemt niet toe). Lidocaïne werkt selectief op beschadigd myocardweefsel, bv. bij ischemie, en vormt kernen van plaatselijke blokkering van de impulsgeleiding. Het is belangrijk dat Lidocaïne bijna geen effect heeft op de tonus van het autonome zenuwstelsel, in tegenstelling tot novocainamide, en de bloeddruk niet verlaagt of de ejectiefractie vermindert.

Lidocaïne is, net als andere geneesmiddelen in deze klasse, geïndiceerd bij de ontwikkeling van ventriculaire aritmieën bij een acuut myocardinfarct, ventriculaire aritmieën bij een overdosis hartglycosiden, de zogenaamde digitalis-intoxicatie. Indicaties – en andere ventriculaire ritmestoornissen zoals extrasystolen, tachycardie.

Lidocaïne is zeer populair bij reanimatoren als er sprake is van een abnormaal ritme tijdens een operatie of een katheterisatie van het hart, bijvoorbeeld. Lidocaïne wordt altijd intraveneus toegediend; patiënten krijgen het middel thuis niet in tabletten. Gedurende 3-4 minuten toegediend; het mag niet snel worden toegediend, omdat het snel in het toxische dosisbereik kan komen. soms intramusculair gegeven, maar overzee gebruiken we nog steeds injectiespuiten voor volwassenen die zichzelf intramusculair kunnen injecteren met 2 ml lidocaïne om hartritmestoornissen te stoppen. Tabletten zijn weggegooid omdat het mogelijk is de therapeutische dosis zeer snel te overschrijden en in het toxische bereik te komen.

Lidocaïne zou niet in patiënten met atrioventricular blok, Wolff-Parkinson-White syndroom moeten worden genomen. Als u zich herinnert, was het vorige geneesmiddel, Novocainamide, geïndiceerd voor deze aandoening, ook al behoren de geneesmiddelen tot dezelfde klasse maar verschillende subgroepen. Lidocaïne mag niet worden toegediend aan mensen met een ernstige leverziekte en vooral niet om lokale anesthetica te combineren met de toevoeging van adrenaline, aangezien er een uitgesproken risico van vasoconstrictie en de ontwikkeling van ischemie bestaat.

De bijwerkingen van lidocaïne zijn dosisgebonden, en bradycardie en sinusknoopstilstand kunnen voorkomen. Er kan sprake zijn van slaperigheid en hoofdpijn, gevoelloosheid in de ledematen, paresthesieën, dubbelzien en spiertrekkingen. Omdat Lidocaïne kan interageren met andere antiaritmica, waaronder novocainamide, is het absoluut verboden andere geneesmiddelen toe te voegen zonder een aritmoloog te raadplegen.

Lidocaïne is een van de goedkoopste geneesmiddelen en is in bijna alle apotheken verkrijgbaar, zij het niet als antiaritmicum, maar als plaatselijk verdovingsmiddel. Niet bedoeld voor thuisgebruik in Nederland. 10 flesjes van 2 ml 2% lidocaïne, geproduceerd door het binnenlandse bedrijf Biosintez, kunnen zelfs voor 20 roebel worden gekocht.

Subgroep IC – Propafenon (Ritmonorm)

Geneesmiddelen in deze subgroep om het ritme te herstellen verhinderen dat de snelle natriumkanalen in het myocardium werken en hebben geen effect op de snelheid van de actiepotentiaal, maar zullen de puls langs sommige bundels vertragen. Dit is duidelijk zichtbaar op het ECG. De toediening van propafenon leidt tot een verlenging van de ventriculaire contractie, die zich uit in een verbreding van het ventriculaire complex. Deze geneesmiddelen hebben een sterk antiaritmisch effect, aangezien zij de geleiding vrij sterk onderdrukken. Maar helaas, propafenone is de enige witte en pluizige. Het is dus waarschijnlijk het enige medicijn in deze klasse dat momenteel wordt gebruikt.

In de jaren negentig was er een groot dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek, CAST genaamd. Het liet verbazingwekkende dingen zien. Bij alle patiënten die een myocardinfarct met ventriculaire extrasystole zonder symptomen hadden gehad, nam de totale mortaliteit toe na langdurige behandeling met deze klasse van geneesmiddelen, namelijk Encaenide en Flecainide. Oordeel zelf: in de placebogroep, d.w.z. de dummygroep, was het sterftecijfer 3%; bij gebruik van een antiaritmicum was dat zelfs 10%. Dit feit kwam uit de lucht vallen, en daarna begon het verval van deze populaire en zelfs prestigieuze subklasse.

Alleen propafenon staat boven verdenking, en het wordt gebruikt onder de namen Ritmol, Propanorm, Normorhythm. Het heeft een complex effect. Propafenon heeft plaatselijke verdovingseigenschappen, zwakke bètablokkers en de effecten van een calciumantagonist in één. Het is veilig wanneer het uit voorzorg wordt gebruikt om verschillende ventriculaire en supraventriculaire aritmieën te stoppen. Maar propafenon kan een aantal slechte dingen doen – zoals een verhoogde druk in de rechterhart- en longslagader en een verlaagde hartindex – en mag daarom niet worden gegeven aan patiënten met een ejectiefractie van minder dan 50%.

Propafenon wordt nu alleen gebruikt voor ventriculaire aritmieën, die een hoog levensbedreigend risico hebben. Het werd gebruikt voor een grote verscheidenheid aan ventriculaire en supraventriculaire aritmieën, maar het begon dat vervelende proaritmische effect te hebben dat bij bijna 20% van alle patiënten werd vastgesteld.

Propafenon is categorisch gecontra-indiceerd in gevallen van cardiogene shock, slecht gecontroleerd hartfalen, zeldzame hartslagen (bradyaritmie) en sinusknoopzwakte, ernstig atrioventriculair blok, bronchiale astma of ernstige obstructieve longziekte. Propafenon kan bijwerkingen hebben zoals atriumflutter en zelfs hartstilstand, maar als het niet in hoge doses wordt ingenomen. Na deze bijwerking kan niets worden voortgezet, maar het is nog steeds mogelijk om. Drugs kunnen hallucinaties, verwarring, leverschade, bloedarmoede, alopecia en impotentie, ontwikkeling van systemische lupus erythematosus en zelfs depressie veroorzaken. De lijst is goed en wel. Desondanks wordt propafenon in korte kuren gebruikt voor ernstige aandoeningen en werkt het. Een verpakking van 50 tabletten Ritmonorm kost gemiddeld 540 roebel. Het wordt gemaakt door Abbot.

Een afzonderlijk klasse 1 medicijn tegen aritmie, Etacizine

Etacizine (diethylaminopropionyl etoxycarbonylamino-fenothiazine), verkrijgbaar in tabletten en oplossingen, vermindert ook de inkomende natriumionenstroom en heeft een duidelijk antiaritmisch effect bij ventriculaire en supraventriculaire aritmieën waar andere antiaritmica hebben gefaald. Het effect op het hart is echter duidelijk zichtbaar op een ECG tijdens de behandeling. Het PQ-interval is aanzienlijk verlengd met 17% en het ventriculaire QRS-complex is verwijd met 25%. Het duurt dus een kwart langer voordat de puls een ventriculaire samentrekking kan veroorzaken.

De belangrijkste bijwerking van de toediening van Etacizine wordt beschouwd als arteriële hypotensie, die samen met de remming van de intraventriculaire en atrioventriculaire geleiding de situatie verder kan verergeren. Dus als je een lage bloeddruk hebt, moet je stoppen met dit medicijn, ondanks de voordelen. Het wordt intraveneus toegediend, vrij langzaam met 10 mg per minuut. 50 mg tabletten, 3 keer per dag, maar niet meer dan 200 mg per dag. Ze kunnen ook een gevaarlijk pro-aritmisch effect hebben, waardoor dyspneu en hartkloppingen ontstaan, en kunnen bij gebruik in hoge doses leiden tot longembolie en zelfs hartinfarct. Patiënten hadden in 15% van de gevallen last van duizeligheid, in 10% van de gevallen van misselijkheid en zelfs van urineretentie. Desondanks is Etacizine vrij duur. Een verpakking van 50 tabletten voor 3 weken toediening kost gemiddeld 1500 roebel. Etacizin wordt geproduceerd door het Letse bedrijf Olainfarm.

In het algemeen moet worden gezegd dat, aangezien studies in de laatste decennia van de 20e eeuw hebben aangetoond dat klasse 1-antiaritmica bij continu en langdurig gebruik de mortaliteit bij patiënten met aritmie kunnen verhogen. Geneesmiddelen van klasse 1 worden nu slechts zelden gebruikt en alleen om aritmie-symptomen te behandelen of om een normaal sinusritme te handhaven bij patiënten met boezemfibrilleren in een gezond hart (geen organische veranderingen – kamerverwijding, hypertrofie, klepafwijkingen). Ze worden niet gebruikt om het leven te verlengen en worden niet gegeven aan mensen met een hoog risico op een plotselinge dood.

Wat hebben deze medicijnen, die in de jaren tachtig op grote schaal werden gebruikt, vervangen? Een revolutie in de medische technologie: defibrillatoren, cardioversie, nieuwe, minimaal invasieve chirurgische ingrepen op het hartgeleidingssysteem en de introductie van nieuwe geneesmiddelen.

Klasse II beta-adrenoblockers

Deze zijn veel veiliger dan geneesmiddelen van klasse I, die worden gebruikt voor de behandeling van hoge bloeddruk en vrij vaak langdurig worden gebruikt, maar zij tasten de hartgeleiding en de automatische polsslagregeling aan. Alle geneesmiddelen van deze groep remmen specifiek de adrenerge stimulatie van ritmebronnen en hebben, indien in hoge doses toegediend, een membraanstabiliserend effect. Als gevolg daarvan wordt de stijging van de actiepotentiaal verminderd, wordt de elektrische excitatiedrempel voor myocardiale cellen (myocardiocyten) verhoogd en wordt de snelheid van de impulsgeleiding verminderd.

Wij zullen de verschillende groepen beta-adrenoblockers hier niet bespreken, wij zullen alleen zeggen dat de huidige algemene indicaties voor het voorschrijven ervan zeer, zeer breed zijn. Dit zijn hoge, of supraventriculaire, aritmieën variërend van sinus tachycardie tot atriumfibrilleren – atriumfibrilleren tachyformeert natuurlijk in eerste instantie. Dit zijn ventriculaire aritmieën in de vorm van extrasystolen. Blokkers zijn geïndiceerd bij hypertrofische cardiomyopathie, bij stress (omdat het hart onder invloed van adrenaline vaker samentrekt), en bij de factor paroxismale supraventriculaire tachycardieën. Ze worden gebruikt om recidieven van paroxysmale ventriculaire aritmieën te voorkomen, inclusief het voorkomen van plotse dood bij patiënten na een hartaanval. Het gebruik van beta-adreno-blokkers verbetert de overleving aanzienlijk, bijv. bij patiënten met ventrikelfibrilleren.

Propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol. Maar de volgende commerciële namen worden veel vaker gebruikt: Anapriline, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc. Het duurste van de momenteel meest gebruikte geneesmiddelen is Betaloc, dat wordt geproduceerd door het Zweedse Astrazeneca. Een flesje met 100 pillen van 100 mg kost gemiddeld 490 roebel., die ook goedkoop is.

Hoewel veel voorgeschreven, heeft therapie met beta-adrenoblockers voor hartritmestoornissen ook veel valkuilen. Wij moeten rekening houden met de bijwerkingen – hypotensie, mogelijke verborgen sympathomimetische activiteit, mogelijkheid van bronchospasme, en vele andere effecten waarvan wij de beoordeling overlaten aan deskundigen.

Klasse III aritmica – geneesmiddelen die de repolarisatie vertragen (sotalol, Amiodaron)

Amiodaron regeert vrijwel onbetwist in de derde klasse van antiaritmica, gevolgd door sotalol en bretilium tosylate. Denk aan Amiodarone, dat veel gebruikt wordt in ziekenhuizen en op spoedeisende hulp en een van de belangrijkste antiaritmica is.

Amiodaron (Cordarone), in tablet en oplossing. De werking van amiodaron op het ritme van het hart is uiterst complex en men zou kunnen zeggen dat zij vergelijkbaar is met de werking van alle klassen van antiaritmica, “een beetje van elk”. We zullen de effecten ervan hier niet beschrijven, want dat zou een heel boek kunnen opleveren. Het is de moeite waard te zeggen dat het het sterkste antiaritmicum is dat beschikbaar is en, wat het belangrijkste is, het kan ventrikelfibrilleren opheffen en iemand terugbrengen van de klinische dood.

Langdurig gebruik van amiodaron vermindert de ontwikkeling van ventrikelfibrilleren en ventriculaire tachycardie met ongeveer de helft, maar dit is eenrichtingsverkeer: als je stopt met het gebruik, wordt de prognose voor de patiënt met de ernstige ritmestoornis slechter. Tabletten met amiodaron zijn niet alleen effectief na nooddefibrillatie, maar kunnen atriumfibrilleren ook ombuigen naar een normaal sinusritme, in wel 86% van de gevallen. Zelfs wanneer een patiënt met een ritmeafwijking vóór Amiodarone veel verschillende geneesmiddelen heeft geprobeerd en voortdurend cardioversie nodig heeft gehad, d.w.z. elektrisch herstel van het ritme, is Amiodarone in 20% van deze moeilijke gevallen doeltreffend geweest.

Intraveneus amiodaron helpt snel bij ouderen met atriumfibrillatietachycardie, die niet oplost en steeds erger wordt. Toediening van amiodaron vermindert de hartslag met gemiddeld 40 slagen per minuut en veroorzaakt een aanzienlijke stijging van de lage bloeddruk na slechts één uur. De hartoutput neemt toe en het sinusritme wordt hersteld. Amiodaron werkt redelijk goed in combinatie met geneesmiddelen zoals digoxine, kinidine, propafenon. Andere indicaties voor het gebruik van amiodaron zijn profylaxe van aritmieën bij openhartoperaties, behandeling van gevaarlijke aritmieën, enz.

In de VS zijn bijvoorbeeld nationale richtsnoeren vastgesteld voor intraveneus amiodaron bij levensbedreigende ritmestoornissen. De totale dagelijkse dosis voor de eerste 24 uur moet ongeveer 1000 mg, of 1 g, bedragen. Dit vermindert op betrouwbare wijze het risico van totale sterfte bij ernstige ritmestoornissen.

Er is echter een vlieg in de zalf voor elk vat honing. Amiodaron mag niet worden gebruikt bij patiënten met een zwakke sinusknoop en bradycardie, met een lage ejectiefractie van minder dan 40% (daarom is het belangrijk dit eerst te weten), met een atrioventriculair blok van graad 3, met een lage plasmakaliumconcentratie, en vooral met krachtige diuretica, met een hoog risico op kaliumverlies. Die allemaal, met Amiodarone, het risico op plotselinge dood kunnen verhogen.

Amiodaron heeft één ernstige potentiële bijwerking die de dood kan veroorzaken – pneumonitis, d.w.z. interstitiële of alveolaire ontsteking van het longweefsel, met diffuse longschade en fibrose. De patiënt heeft ernstige dyspnoe en piepende longen, hypoxie in het bloed, pleuritis, verhoogde bezinking en koorts. Omdat de patiënt meestal oud is en een ernstige hartritmestoornis of organische hartschade heeft, kan het sterftecijfer voor deze longontstekingen oplopen tot 10%. Het geneesmiddel heeft een proaritmisch effect, maar slechts een gering – in hooguit 5% van de gevallen kan het een atrioventriculair blok veroorzaken en de lever beschadigen.

Een van de interessante eigenschappen van Amiodarone is lichtgevoeligheid. als de patiënt de tabletten lange tijd inneemt en in de zomer aan de zon wordt blootgesteld, worden de blootgestelde lichaamsdelen paars, roodachtig blauw en grijs. In sommige gevallen heeft Amiodaron een schildklierafwijking veroorzaakt, hetzij naar boven (hyperthyreoïdie) of naar beneden (hypothyreoïdie), en de helft van de patiënten ervaart misselijkheid, vooral als zij een hartaandoening hebben en de dosis Amiodaron hoog is.

Amiodaron kan tijdens een operatie als aritmieprofylaxe een plotselinge bloeddrukdaling en andere vervelende aandoeningen veroorzaken. Maar men moet bijzonder voorzichtig zijn met intraveneuze amiodaron. Er kan flebitis optreden wanneer de oplossing in een perifere ader wordt geïnjecteerd, dus om “verbranding” met Amiodarone te voorkomen, moet de concentratie laag zijn. IV-druppels moeten van een speciaal materiaal worden gemaakt, aangezien het polyvinylchloride dat in conventionele druppels wordt gebruikt Amiodarone kan adsorberen en de concentratie ervan in het lichaam kan verminderen. Kortom, Amiodarone is uitstekend, maar de arts moet ervaring hebben met Amiodarone om te voorkomen dat hij vals wordt.

Klasse IV langzame calciumkanaalblokkers

De laatste, vierde klasse van antiaritmica ten slotte wordt vertegenwoordigd door de verschillende calciumantagonisten. Ze werken op de langzame calciumkanalen in plaats van op de natriumkanalen, blokkeren deze en stoppen de langzame calciumstroom naar de hartspiercellen: de myocardiocyten. Slechts twee van de verschillende calciumantagonisten hebben een significant effect – Diltiazem en Verapamil – maar de andere zijn vrijwel niet toepasbaar bij ritmestoornissen.

Verapamil, ook bekend als Isoptin of Finoptin, is goedkoop en overal verkrijgbaar. De binnenlands geproduceerde Verapamil van de chemische fabriek Irbit kost gemiddeld 50 roebel per tablettenverpakking, terwijl de duurste geïmporteerde verlengde Isoptin 440 roebel kost voor een verpakking van 30 tabletten.

Generieke versies zijn geïndiceerd voor supraventriculaire tachycardie, paroxysmaal atriumfibrilleren en atriumflutter. Als dit het geval is, moet het geneesmiddel langzaam en intraveneus worden toegediend met een opname van het ECG tijdens de dosering en een meting van de bloeddruk. Het is van essentieel belang dat de begindosis in acht wordt genomen. Deze tabletten worden gewoonlijk ingenomen als profylaxe, of om paroxismale supraventriculaire tachycardie of andere aritmieën te voorkomen, zoals aangegeven door een arts. Een typische dagelijkse dosis is 240 mg, verdeeld in 3 doses. Verapamil kan een wisselwerking hebben met andere antiaritmica en dit kan gevaarlijk zijn. Dus als u kinidine uit de eerste groep neemt, kan dat leiden tot ernstige hypotensie (bloeddrukdaling).

Enkele andere aritmiemedicijnen

Naast de goedgekeurde antiaritmica zijn er geneesmiddelen uit andere groepen die gebruikt worden om aritmieaanvallen op de een of andere manier te stoppen. Voornamelijk hartglycosiden. Ze zijn zeer goed in combinatie met bètablokkers of verapamil, vooral voor boezemfibrilleren en flutter. Van de glycosiden wordt digoxine het meest gebruikt. Maar hartglycosiden kunnen ook voor verrassingen zorgen. Ze kunnen bijvoorbeeld paroxysmale atriale fibrillatie veranderen in een permanente toestand. anderzijds kan een aanhoudende vorm van atriumfibrilleren zelfs gunstiger zijn dan een tijdelijke paroxisme. Het feit dat trombo-embolische complicaties, zoals een trombo-embolische beroerte, veel vaker voorkomen bij eenmalige flikkeringen dan bij de permanente vorm.

Naast hartglycosiden worden ook kaliumpreparaten zoals kaliumchloride voorgeschreven. Als algemene regel geldt dat bij een patiënt met een laag plasmakaliumgehalte eerst de hypokaliëmie moet worden gecompenseerd en dat het hartritme kan normaliseren door toediening van het kaliummedicijn. Magnesium kan bij een tekort ook als antiaritmicum worden gegeven, maar is gecontra-indiceerd bij een volledig hartblok. Een gangbare vuistregel is om Magnesiumsulfaat of Magnesia te nemen, die oraal kunnen worden ingenomen.

Tot slot zij eraan herinnerd dat een groot aantal van de in dit materiaal besproken geneesmiddelen weinig kosten, aangezien zij van jaar tot jaar terecht op de lijst van vitale en essentiële geneesmiddelen (VED) staan.