8 anti-seizuur geneesmiddelen (anti-epileptica, PEP)

Je hebt geen medische graad nodig om te weten wat een aanval is. We hebben ze allemaal gehad. Kramp is een pijnlijke, onvoorspelbare en onvrijwillige samentrekking van de skeletspieren. Maar er zijn momenten dat de spier slechts lichtjes trilt. Bijvoorbeeld, het oog, of meer precies het ooglid, kan spontaan trillen… Dit is geen aanval, maar een fascioculatie, d.w.z. geen synchrone onwillekeurige samentrekking van de hele spier, maar een trillen van individuele vezels, die worden geïnnerveerd door een kleine motorische tak. Het kan hinderlijk en vervelend zijn, maar meestal is het irrelevant voor het onderwerp van het artikel.

Wat zijn krampen?

Hier is een voorbeeld van echte maar plaatselijke aanvallen. Ouderen, patiënten met hartfalen of oedeem gebruiken vaak diuretica. Furosemide, of Lasix, dat een sterk diuretisch effect heeft, is zeer bekend en effectief. Maar het heeft een belangrijk nadeel: het verwijdert ook kalium uit het lichaam samen met vocht. Daarom kan bij inname in een hoge dosis en niet tegelijkertijd ter compensatie van het toekomstige kaliumverlies met middelen (Panangin of Asparkam-tabletten) een toestand van hypokaliëmie worden bereikt, waarbij de kaliumconcentratie in het bloedplasma wordt verlaagd. Een kenmerkend symptoom van hypokaliëmie na diuretica zijn aanvallen, meestal ’s nachts en meestal in de kuitspieren. Dit is de meest voorkomende oorzaak van aanvallen door een ongeoorloofde overdosis diuretica.

Een fysiologische aanval kan ook optreden bij baden in koud water, gebaseerd op de tonische contractiereflex – een bevel om intensief te werken onder omstandigheden van vasospasme en gebrek aan voedingsstoffen.

Aan deze voorbeelden kunnen we een aantal andere redenen toevoegen die artsen kennen. Dat is zo:

1. Meningitis, of een ontstekingsziekte van de hersenvliezen;
2. Encefalitis, een ontsteking van de hersenen;
3. koortsaanvallen bij kinderen, die veilig zijn maar door de ouders worden gevreesd;
4. Tonische aanvallen bij tetanus, die zo ernstig kunnen zijn dat de botten zelfs breken.

Maar dit artikel gaat over een ander soort aanval, en een ander soort geneesmiddel – niet Panangin, of het verdovingsmiddel dat wordt gebruikt om tetanus opisthotonus (overloopaanvallen) te verlichten. Ze helpen bij aanvallen die niet in de spier of spiergroep zelf ontstaan, maar in de hersenschors. Gelijktijdige synchrone ontlading van motorische of sensorische neuronen, een focale of algemene “flits” leidt tot ofwel een aanvalssyndroom in al zijn variëteiten, ofwel niet-convulsieve equivalenten (sensorische aura, vegetatief). Het heet epilepsie, of aanvalsstoornis. Maar er is ook het episyndroom. Wat is dat? Wat scheelt er??

Epilepsie of episyndroom?

Naast epilepsie, die wordt beschouwd als een primaire ziekte met totaal onbekende oorzaken, kan een aanvalssyndroom (episyndroom) ook worden uitgelokt door andere pathologieën zoals een hersentumor of een dura mater die periodiek op de hersenschors drukt en deze irriteert. Een aandoening met een duidelijke oorzaak van corticale irritatie heet geen epilepsie maar episyndromen. De epilepsie wordt beschouwd als secundair en het is belangrijk om de oorzaak tijdig te vinden. Het syndroom komt vaak voor als gevolg van ernstig hoofdletsel, als gevolg van purulente encefalitis en meningitis, en bij andere aandoeningen. Indien dit, ondanks hardnekkig zoeken naar een oorzaak, niet is gelukt en de patiënt een intermitterende duidelijke presentatie van aanvallen, of equivalenten daarvan, heeft, wordt de diagnose epilepsie gesteld.

De rol van EEG bij de diagnose van epilepsie

Voor de diagnose van epilepsie en episyndromen is er, naast het duidelijke klinische beeld, slechts één maar zeer nauwkeurige instrumentele diagnostische methode die op verschillende manieren wordt gebruikt. Dit is een opname van een EEG, of elektro-encefalogram, dat de biostromen van de neuronen in de hersenen registreert. Als het encefalogram bepaalde abnormale ritmes vertoont, zoals piekgolfcomplexen, dan heeft de patiënt een verhoogde aanvalsbereidheid en epileptische activiteit. Zo iemand mag geen auto rijden, mag niet in het leger dienen, mag geen piloot zijn, want op elk moment kan deze op het encefalogram geregistreerde aanvalsbereidheid zich manifesteren als een echte aanval. Er zijn ook niet-convulsieve equivalenten, die noodzakelijkerwijs ook behandeld moeten worden.

Voor de behandeling van epilepsie en aanvallen veroorzaakt door focale ontladingen van de verschillende gebieden van de hersenschors zijn er anti-epileptica. Een andere naam daarvoor is anti-epileptica, PEP’s.

Denk niet dat langdurige en soms levenslange behandeling met deze geneesmiddelen bij het stellen van de diagnose epilepsie alleen bedoeld is om het ontstaan van een aanvalssyndroom te voorkomen, hoewel dat ook heel belangrijk is. Het nemen van anti-epileptica kan de ontwikkeling van karakteristieke persoonlijkheidsveranderingen, epileptoïde psychopathie genaamd, voorkomen. Het wordt gekenmerkt door wraakzucht, ziekelijke overbezorgdheid, knijpen, hypochondrie en het absurde contrast tussen het gebruik van verkleinwoorden en vertederende zelfstandige naamwoorden (“mes”, “bed”) en wreedheid.

Epilepsie is een frequent gediagnosticeerde aandoening en een maatschappelijk probleem in ontwikkelde landen. In de VS bijvoorbeeld heeft ongeveer 1% van de bevolking verschillende diagnoses in verband met deze ziekte, en vaker wordt epilepsie alleen gediagnosticeerd bij een beroerte. Er zijn ongeveer 50 miljoen patiënten wereldwijd en de incidentie in Nederland is gemiddeld 7 per 2.000 inwoners, of 1 per 285 mensen. Dat is nogal wat, en er is vraag naar PEP’s. Alvorens te kijken naar anti-epileptica en hun effecten op het lichaam, een beetje geschiedenis van de behandeling van aanvallen.

Uit de geschiedenis van epilepsie

Misschien begon de echte, wetenschappelijke epilepsie in het midden van de negentiende eeuw… Vroeger werden patiënten geïsoleerd, leefden ze in kloosters en werden ze beschouwd als dwazen of waarzeggers… Maar soms probeerden ze hen te behandelen door schedelboring, wat vaker wel dan niet in de dood eindigde.

Het eerste succesvolle geneesmiddel dat echt werkzaam was, was kaliumbromide, en broomverbindingen zijn gebruikt als kalmeringsmiddelen en middelen tegen aanvallen. De reden voor het voorschrijven van broompreparaten was een van de valse theorieën, die geloofden dat epilepsie werd veroorzaakt door een overmatig libido en de patiënt moest worden gerustgesteld. Broom was slechts een “gok”, net als de andere drugs. Sinds ongeveer 50 jaar wordt epilepsie behandeld met broom, maar het heeft geen echte anticonvulsieve werking en onderdrukt alleen de werking van het centrale zenuwstelsel.

Maar rond de eeuwwisseling werd het eerste echte anti-epilepticum uit de barbituraatgroep ontdekt, fenobarbital. Gedurende vele decennia werd het gebruikt voor de behandeling van verschillende vormen van epilepsie, en het wordt nog steeds gebruikt, zij het met ernstige beperkingen. Verrassend genoeg is fenobarbital het enige receptvrije geneesmiddel uit de barbituraatgroep in Nederland dat vrij te koop is, hoewel niet in zijn zuivere vorm. Het maakt deel uit van de gebruikelijke Valocordine of Corvalol, samen met pepermuntolie, hopolie, ethylbromisovalerianaat en ethylalcohol, en heeft een kalmerend en hypnotiserend effect.

Toen sprongen de ontdekkingen uit de hoorn des overvloeds. Fenytoïne werd gevonden in de jaren dertig, carbamazepine in de late jaren zestig, dat nog steeds wordt beschouwd als de “gouden standaard” in de behandeling van epilepsie. Vervolgens werden vanaf de jaren tachtig en negentig anti-epileptica van de tweede en derde generatie gebruikt in behandelingsschema’s. Dit artikel bespreekt de bekendste remedies van de eerste en tweede generatie – in toegankelijke en populaire taal.

Alle geneesmiddelen tegen epilepsie moeten de spontane ontwikkeling voorkomen van een gemeenschappelijke impuls die het hele neuron beïnvloedt. Hierbij wordt de neuronale activiteit verminderd, d.w.z. de actiepotentiaal en het vermogen van een zenuwcel om prikkels van andere neuronen te ontvangen en door te geven. Dit wordt bereikt door verschillende mechanismen. Eerst kijken we naar de eerste generatie anti-epileptica, gevolgd door modernere geneesmiddelen. Voor elk geneesmiddel zullen de synoniemen en handelsnamen die op het grondgebied van de Nederlands Federatie zijn geregistreerd, worden vermeld. De bandbreedte van de detailhandelsprijzen voor apotheken van alle eigendomsvormen in de Nederlands Federatie voor september 2019 wordt gegeven voor de geneesmiddelen.

Overzicht van moderne aanvalsgeneesmiddelen (anti-epileptica, PEP’s)

Nominatie	herziening positie	productnaam	prijs
Eerste generatie PEP’s	1	Carbamazepine (Filepsin, Tegretol)	67€
2	Valproïnezuur (Depakine-chrono, Convulex)	234€
3	Etosuximide (Suxilept)	2 190€
4	Fenobarbital	269€
Medicijnen tegen aanvallen van de tweede generatie	1	Lamotrigine (Convulsan, Lamictal, Lamitor, Lamolep, Seizar)	790€
2	Topiramaat (Topamax, Maxitopyr, Topalepsin)	736€
3	Levetiracetam (Keppra, Comviron, Levetinol, Epitherra, Epitropil)	776€
4	Neurontin (gabapentine)	892€

Eerste generatie PEP

Verrassend genoeg werd alle anti-epileptische activiteit van de eerste generatie geneesmiddelen ontdekt in gerandomiseerde proeven… Er is niet doelbewust gezocht naar of gesleuteld aan bekende geneesmiddelen in de zoektocht naar een hogere potentie. Fenobarbital, fenytoïne, valproaat, ethosuximide en andere geneesmiddelen werden willekeurig gevonden. Laten we eens kijken naar de middelen die patiënten nog steeds helpen, zelfs bij ernstige vormen van epilepsie, en die in sommige gevallen zelfs door epileptologen nog steeds worden verkozen boven de nieuwste geneesmiddelen.

Carbamazepine (Finlepsin, Tegretol)

Carbamazepine is waarschijnlijk het meest gebruikte anti-epilepticum. Alle andere geneesmiddelen zijn waarschijnlijk goed voor een kleiner deel van de verkoop dan carbamazepine alleen.

Dit komt omdat de farmacologische activiteit ervan niet alleen anticonvulsief maar ook pijnstillend is. Het is heel goed voor een bepaald soort pijn, neuropathische pijn. Deze pijn ontwikkelt zich door een mechanisme dat vergelijkbaar is met de neuronale activiteit bij een epileptische aanval. Deze pijn komt voor na herpetische neuralgie, bij trigeminusneuralgie, en wordt gekenmerkt door een zeer snel, aanvalsgewijs verloop, een aanval die lijkt op een elektrische schok, met een onaangename, brandende tint.

Carbamazepine wordt ook gebruikt in de psychiatrie als normotimisch en antimanisch geneesmiddel. Carbamazepine werkt door natriumkanalen te blokkeren en zo de neuronale actiepotentiaal te remmen. Dit verhoogt de verlaagde aanvalsdrempel en vermindert het risico op een aanval. Carbamazepine is geïndiceerd voor eenvoudige partiële aanvallen, evenals voor gegeneraliseerde aandoeningen genaamd grand mal tonisch-clonische aanvallen.

Bij gebruik bij kinderen is het goed om depressie en angst te verminderen en de kans op prikkelbaarheid en agressie te verkleinen. Ook gebruikt voor de behandeling van chronisch alcoholisme, ontwenningsverschijnselen, symptomen zoals agitatie en tremoren.

Er is ook een Carbamazepine in een slow-release vorm die langer werkt, zoals Filepsin Retard. De verdienste van deze vorm is dat de concentratie van de stof in het plasma constanter en stabieler is en minder gevoelig voor schommelingen. Het verbetert het anticonvulsieve effect. De invoering van een verlengde vorm heeft geleid tot de mogelijkheid Carbamazepine slechts eenmaal per dag te gebruiken.

Elk jaar wordt carbamazepine opgenomen in de lijst van vitale geneesmiddelen (VED), en het is goedkoop. Bijvoorbeeld, Finlepsin in een dosering van 200 mg #50 kost van 200 tot 270 roebel., En de binnenlandse generieke INN Carbamazepine, geproduceerd door Obolenskoye, kan zelfs voor 60 roebel worden gekocht. Natuurlijk is er een vermoeden dat het niet zo goed zal werken als de bekende merken.

Voordelen en nadelen

De verdienste van carbamazepine is wellicht zijn brede werking; het wordt gebruikt voor verschillende vormen van epilepsie, en niet alleen voor. Het is goedkoop en wordt zonder veel problemen op lange termijn voorgeschreven, maar heeft enkele beperkingen. Het mag niet worden gebruikt bij ernstige bloedarmoede of een laag aantal witte bloedcellen, bij hartritmestoornissen (atrioventriculaire blokkade) of bij overgevoeligheid voor tricyclische antidepressiva, waarvan het een bestanddeel is.

Voorzichtigheid is geboden bij hartfalen, vooral in combinatie met chronisch alcoholisme, bij verhoogde afscheiding van antidiuretisch hormoon en insufficiëntie van de bijnierschors, alsmede bij glaucoom. Vooral zwangere vrouwen moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden en moeten Carbamazepine in de laagst mogelijke dosis gebruiken. Een ander nadeel is dat het middel vrij vaak moet worden ingenomen (behalve de vertraagde vorm), tot drie keer per dag. Carbamazepine kan verschillende bijwerkingen hebben, meestal slaperigheid, duizeligheid, verlies van eetlust en andere storingen. Daarom is het van essentieel belang dat de patiënt na het begin van de behandeling door een arts wordt gevolgd. Er zijn ook overdoseringsverschijnselen en specifieke interacties met andere geneesmiddelen, maar die zijn allemaal bekend en goed bestudeerd.

Valproïnezuur (Depakine-Crono, Convulex)

Dit geneesmiddel van de eerste generatie is algemeen bekend als Depakine-chrono, vervaardigd door Sanofi, of Convulex, vervaardigd door het Oostenrijkse Valeant. Dit medicijn is twee, zo niet drie keer zo duur als Carbamazepine. Depakine 500 mg #30 kost tussen de 220 en 650 rbl., en Convulx is ongeveer even duur.

De werkzame stof in Convulex is valproïnezuur, daarom noemen deskundigen deze medicijnen valproaten – oplosbare zouten van dit zuur. Ze worden gebruikt in ziekenhuizen en ambulante patiënten, verkrijgbaar als tabletten, in siroop en zelfs in ampullen voor intraveneus gebruik.

Naast zijn anticonvulsieve werking ontspant het middel de spieren, waarbij het werkt als een centraal myorelaxerend middel (Midocalm, Sirdalud), en heeft het een kalmerend effect. Het verhoogt de concentratie van de remmende mediator, gamma-aminoboterzuur, omdat het het enzym blokkeert dat deze mediator afbreekt.

Valproïnezuur is geïndiceerd voor vrij ernstige aandoeningen zoals status epilepticus wanneer het intraveneus wordt toegediend. Het wordt ook gebruikt voor grand mal aanvallen, of gegeneraliseerde aanvallen bij volwassenen en kinderen, die verschillend kunnen zijn. Convulex wordt ook gebruikt voor de behandeling van specifieke syndromen die ernstige epilepsie bij kinderen veroorzaken, bijvoorbeeld Lennox-Gastaud of het syndroom van West. Gebruikt voor de behandeling van koortsaanvallen bij kinderen en ook voor de behandeling van manisch-depressieve psychose in de psychiatrie, nu bipolaire affectieve stoornis genoemd. Ze mogen alleen worden gebruikt in de doseringen en volgens een schema dat door de arts is voorgeschreven, dus zelfmedicatie is niet toegestaan.

Voordelen en nadelen

Het geneesmiddel bestaat in verschillende doseringsvormen en kan worden gebruikt in de pediatrie, psychiatrie en voor de behandeling van noodsituaties. Een ander voordeel van valproaat is dat het effectief is voor alle vormen van aanvallen en alle soorten epilepsie, dus u kunt ermee beginnen voor elke vorm van epilepsie en valproïnezuur zal het middel van keuze zijn, of de eerste lijn.

Het middel is betaalbaar, niet erg duur, maar het heeft een aantal contra-indicaties. Vooral ernstige lever- en alvleesklierdisfuncties, hepatitis en pancreatitis, verminderde plasmatrombocyten, alsmede zwangerschap en borstvoeding. Valproaat moet met grote voorzichtigheid worden gebruikt bij kinderen, vooral bij kinderen jonger dan drie jaar en als zij meer dan één anti-epilepticum tegelijk gebruiken. Een combinatie van middelen is altijd minder voorspelbaar dan monotherapie.

De goede punten van Convulex en Depakine zijn dat ze allebei redelijk goed worden verdragen en weinig bijwerkingen hebben en afhankelijk zijn van de dosis. Eventuele bijwerkingen zijn vaker misselijkheid, vermoeidheid, flikkeringen, bloedarmoede of gewichtsveranderingen, soms naar boven en soms naar beneden. Patiënten kunnen verhoogde bilirubine-, levertransaminasen- en stikstofniveaus in tests hebben.

Valproaten en carbamazepine mogen niet worden gecombineerd bij dezelfde patiënt, aangezien Convulex samen met carbamazepine bijdraagt tot een gemakkelijkere overdosering van deze laatste. Convulx mag niet worden gecombineerd met fenobarbital, neuroleptica, antidepressiva en sommige carbapenem antibiotica.

Het is ten strengste verboden alcohol te gebruiken tijdens de behandeling met valproaat, zoals bij andere geneesmiddelen, omdat het innemen van ethanol het optreden van epileptische aanvallen vergemakkelijkt. Combinatie van ethanol en valproaten kan verhoogde toxische effecten op de lever veroorzaken.

Ethosuximide (Suxilept)

Deze eerste generatie anti-epileptica kan worden beschouwd als verreweg de duurste. Een fles capsules, zij het in een hoeveelheid van 100, kost ongeveer 3000 roebel., het is niet vaak beschikbaar in apotheken, en er kan zelfs een tekort aan zijn. Voor een gemiddelde, optimale dagelijkse dosis is het 15 mg per kg lichaamsgewicht bij volwassenen. Een persoon van 80 kg heeft dus 5 tabletten van dit type per dag nodig, wat betekent dat een pak van 3000 roebel na 20 dagen behandeling op is. De kosten van een cursus van een maand bedragen ongeveer 4.500 roebel.

Waarom Suxilept wordt gebruikt? Voornamelijk voor de behandeling van kleine epileptische aanvallen. Zijn niche ligt bij speciale kleine aanvallen met een myoclonische component, impulsieve jeugdige kleine aanvallen en speciale vormen van absences. Deze “nauwe specialisatie” heeft Suxilep in staat gesteld een nicheleider te zijn, waarnaar ondanks de relatief hoge kosten vraag is. Zoals in elk ander geval wordt het anti-epilepticum Suksilep gebruikt met dosistitratie, waarbij het geleidelijk elke 5 dagen met één tablet wordt verhoogd totdat de aanvallen verminderen of volledig verdwijnen. Het is mogelijk de dosis te verhogen, maar slechts tot maximaal 6 tabletten per dag.

Voordelen en nadelen

Suxilept wordt over het algemeen goed verdragen, met slechts kleine contra-indicaties, zoals duidelijke disfunctie van interne organen: lever en nieren. Het middel is gecontra-indiceerd bij zwangere en zogende vrouwen, en de bijwerkingen van dit middel zijn ongeveer gelijk aan die van carbamazepine. Het grootste nadeel van het geneesmiddel is natuurlijk de hoge prijs en het is niet altijd verkrijgbaar in de apotheek. Maar toch, gezien het unieke effect op specifieke vormen van epilepsie, moet u deze nadelen accepteren – want er zijn nog geen concurrenten. Het geneesmiddel is alleen geïmporteerd verkrijgbaar: door de Franse onderneming Delpharm Lille, of door de Duitse ondernemingen Jena Pharm en Mibe Arznaimittel.

Fenobarbital

Fenobarbital is een echt goedkoop medicijn, en zou de eerste plaats moeten zijn om te beginnen met een beoordeling van aanvalsmedicijnen. Een verpakking van 10 tabletten van 100 mg elk, verkocht voor slechts 23 roebel. Praktisch een monopolie op de productie van fenobarbital heeft een federale onderneming – de Amsterdam Endocrine Plant. Naast deze dosering is het verkrijgbaar in tabletten van 50 mg en 5 mg.

De officiële gebruiksaanwijzing van fenobarbital zegt dat het niet alleen een anti-epilepticum is, maar ook een slaapmiddel. Zoals alle barbituraten werkt het samen met een bepaalde structuur van gamma-aminoboterzuur en vermindert het de prikkelbaarheid van neuronale celmembranen. Fenobarbital veroorzaakt slaperigheid, sedatie en hypnotische effecten in hoge doses. Daarom maakt het deel uit van Corvalol.

Fenobarbital heeft een andere belangrijke eigenschap die geen verband houdt met epilepsie. Het behandelt geelzucht, maar alleen geelzucht in verband met hemolytische aandoeningen bij pasgeborenen en niet als gevolg van virale en alcoholische hepatitis of cirrose. Naast epilepsie en aanvalssyndroom bij zuigelingen, is het middel geïndiceerd voor spastische verlamming, agitatie, slaapstoornissen, als speciale, dure moderne geneesmiddelen niet beschikbaar zijn.

Daar is Corvalol voor, om de gaten te dichten. Als we de hoeveelheid Corvalol tellen die jaarlijks in Nederland wordt verkocht, zou fenobarbital, zelfs puur naar gewicht, het meest gebruikte anti-epilepticum zijn dat voor andere indicaties wordt gebruikt. Het is echter belangrijk dat fenobarbital voorzichtig wordt ingenomen en alleen indien aanbevolen door een specialist! Hierover is weinig bekend, maar slechts 2 gram fenobarbital oraal ingenomen kan fataal zijn, terwijl 1 gram oraal ingenomen ernstige vergiftiging kan veroorzaken. Dit betekent dat een half glas Corvalol, of 100 ml, dat bijvoorbeeld wordt gedronken voor een alcoholintoxicatie, 1,82 g fenobarbital bevat, en na zo’n “dosis” mag u niet wakker worden.

Voordelen en nadelen

Phenobarbital, of om de spreekwoordelijke uitdrukking te gebruiken: “een oud paard kan geen gleuf bederven”. Het is jarenlang, zelfs tientallen jaren, een effectief anticonvulsivum geweest, maar er is aangetoond dat langdurig gebruik ervan aanzienlijke geestelijke stoornissen veroorzaakt, die leiden tot verminderde intelligentie, geheugenvertraging. Patiënten die lange tijd fenobarbital monotherapie hebben gebruikt, hebben vrij ernstige psychoses ontwikkeld, vooral in de kindertijd.

Tegelijkertijd is de werking van fenobarbital op verschillende vormen van epilepsie niet zo groot als die van carbamazepine of valproïnezuur, bijvoorbeeld in het geval van verstrooide epilepsie, integendeel, het verergert het verloop van deze ziektevorm en lokt soms zelfs aanvallen uit. Momenteel wordt fenobarbital, hoewel ruim beschikbaar en goedkoop, alleen beschouwd als het geneesmiddel van eerste keuze wanneer het gaat om neonatale aanvallen.

Medicijnen tegen aanvallen van de tweede generatie

Sinds het begin van de jaren negentig zijn anti-convulsiva van de tweede generatie in de klinische praktijk geïntroduceerd. Dit zijn de nu gevestigde geneesmiddelen zoals Neurontin en Lamictal, Keppra en Trileptal, Lyrica en Topamax. andere drugs.

Als ze worden vergeleken met geneesmiddelen van de eerste generatie, is het belangrijkste verschil dat ze doelbewust worden gezocht in plaats van willekeurig te worden ontdekt, en dat ze veel minder bijwerkingen hebben. Geneesmiddelen van de eerste generatie beïnvloedden vaak verschillende enzymsystemen en remden of verhoogden hun activiteit. Dit veroorzaakte ongewenste uitbarstingen van hormonen, veroorzaakte cognitieve stoornissen. Daarom is de behandeling van epilepsie met geneesmiddelen van de tweede generatie eenvoudiger en is de therapietrouw veel groter. Natuurlijk zijn de kosten van deze medicijnen hoger.

Aangezien patiënten, bijvoorbeeld met gegeneraliseerde epilepsie, een persoonlijkheidsverandering kunnen ondergaan, is die naleving, of adherentie, absoluut essentieel voor succes. In het algemeen is het belangrijkste verschil dat ze veiliger zijn en beter worden verdragen. Om niet steeds opnieuw te beginnen, de meest voorkomende bijwerkingen van gabapentine, topamax en lamotrigine zijn. Meestal natuurlijk duizeligheid, gevolgd door diplopie, of dubbel zicht. Spraakstoornissen zijn voorgekomen bij Topamax, maar slaperigheid is altijd het meest voorkomend geweest. Laten we eens kijken naar de meest typische en populaire vertegenwoordigers van de tweede generatie geneesmiddelen voor de behandeling van aanvallen.

Lamotrigine (Convulsan, Lamictal, Lamitor, Lamolep, Seizar)

Lamotrigine is waarschijnlijk het bekendste geneesmiddel van de tweede generatie onder epileptologen, en het is een foliumzuurantagonist en een vrij goede natriumkanaalblokker. Het remt de afgifte van neurotransmitters, die neuronen opwinden, in de synaptische spleet. Het wordt snel geabsorbeerd bij orale inname en heeft een relatief lange halfwaardetijd in het lichaam van meer dan 30 uur. Dus Lamotrigine kan ’s morgens worden ingenomen, één keer per dag.

Lamotrigine is geïndiceerd voor gebruik bij personen ouder dan 12 jaar voor de behandeling van verschillende vormen van epilepsie, waarvan de opsomming een persoon zonder medische opleiding niets zegt. Het is bijvoorbeeld een combinatietherapie voor refractaire partiële epilepsie en Lennox-Gastaud syndroom bij kinderen. Maar het kan ook worden gebruikt om grand mal aanvallen te behandelen, d.w.z. gegeneraliseerde epilepsie. Belangrijk is dat het door de International Anti-Epileptic League is genoemd als het middel bij uitstek voor ouderen met een hoog niveau van bewijs voor de behandeling van gedeeltelijke vormen.

De gemiddelde dagelijkse dosis van Lamotrigine, bijvoorbeeld in combinatie met carbamazepine is 400 mg. Het wordt ook gebruikt voor de behandeling van Parkinson en om het risico op depressie bij bipolaire stoornis te verminderen.

Het originele geneesmiddel Lamictal, dat wordt geproduceerd door Glaxosmithkline uit het Verenigd Koninkrijk, kost gemiddeld 2.000 roebel. Per verpakking (100 mg capsules #30) kan dit genoeg zijn voor een week. Een maand behandeling met het oorspronkelijke geneesmiddel kost dus ongeveer 8000 roebel. per maand. Dit is erg, erg duur voor een Rus. Lamolep van Gedeon Richter kost 1400 roebel. In dezelfde dosering, en een maand kuur kost 5.500, maar het is ook hoog. Het goedkoopste generiek is Lamotrigine, de generieke INN van Canonfarma, die ongeveer 600 roebel kost. per pak.

Voordelen en nadelen

Van de bijwerkingen van Lamotrigine is de meest voorkomende, en helaas onaangename en gevaarlijke, huiduitslag, of exantheem. In zeldzame gevallen veroorzaakt het ernstige Stevens-Johnson- of Lyell-syndroom, waarbij de huid afschilfert, een levensbedreigende aandoening met een hoog sterftecijfer. Als tijdens de behandeling met Lamotrigine slechts de geringste aanwijzing van een huidverandering optreedt, moet het geneesmiddel onmiddellijk worden gestopt, aangezien de uitslag in de meeste gevallen hardnekkig en onomkeerbaar is. Dit is natuurlijk een zeer ernstige bijwerking, maar gelukkig zeer zeldzaam. Dit kan worden voorkomen door de dosis in de juiste concentratie zeer langzaam te verhogen.

Andere “bijwerkingen” zijn vitiligo, slaperigheid en misselijkheid, verlaagde plasmaplaatjes, leukopenie en verhoogde levertransaminasen. Maar als het gaat om bijwerkingen bij de bevolking, wordt Lamotrigine redelijk goed verdragen. Bij patiënten verbetert het, naast de anti-epileptische werking, de stemming, heeft het een antidepressieve werking en verbetert het de aandacht. Lamotrigine is goed voor de behandeling van epilepsie bij ouderen, en vooral in aanwezigheid van depressie.

Topiramaat (Topamax, Maxitopyr, Topalepsin)

De originele Topamax, vervaardigd door Janssen Silag uit Zwitserland, kost tussen 1100 en 1300 roebel per verpakking (60 capsules van 50 mg). Terwijl het binnenlandse equivalent kan worden gekocht voor ongeveer 190 roebel., Maar we moeten niet vergeten dat de concentratie de helft is, 25 mg, en het aantal capsules ook de helft (30 capsules).). Vermenigvuldig daarom in één keer met vier om een eerlijke vergelijking te maken. En dan kost een gelijkwaardige hoeveelheid topiramaat die in Nederland wordt geproduceerd ongeveer 800 roebel. Daarom is het beter wat langer te wachten en het originele Zwitserse geneesmiddel te kopen.

Topamax verlaagt de actiepotentiaal en werkt samen met gamma-aminoboterzuur door natriumkanalen te blokkeren. Het is geïndiceerd voor behandeling strikt boven de twee jaar, zowel voor nieuw gediagnosticeerde epilepsie als als onderdeel van een geïntegreerde behandeling, samen met andere geneesmiddelen. Belangrijk is dat Topamax kan worden gebruikt ter voorkoming van migraineaanvallen, en alleen wordt gebruikt tussen de aanvallen door.

Topamax moet worden ingenomen door de capsules te openen en te mengen met iets zachts om te eten, direct en zonder kauwen door te slikken. Kan ook in zijn geheel worden ingeslikt, maar voorafgaande verspreiding van het geneesmiddel zorgt voor een snellere en gelijkmatigere absorptie. De gemiddelde dagelijkse dosis, die samen met uw arts zorgvuldig moet worden gekozen, bedraagt ongeveer 300 mg. Dit betekent dat het oorspronkelijke product voldoende is voor 10 dagen en dat de kosten van een maand behandeling ongeveer 3.300 roebel bedragen.

Voordelen en nadelen

Topiramaat wordt goed verdragen, zonder ontwenningsverschijnselen indien het abrupt moet worden gestaakt. Meestal vertoonden de patiënten een vermindering van het lichaamsgewicht, die dosisafhankelijk was. Bij overgewicht is dit een zeer positief, maar helaas geen noodzakelijk neveneffect. Er was echter iets anders. Verminderde aandacht, duizeligheid, lusteloosheid en zwakte… Dit betekent dat u best niet rijdt terwijl u behandeld wordt met Topamax. Natuurlijk geldt dit voor mensen met migraine, zoals patiënten met epilepsie niet mogen rijden. Bovendien is topiramaat gecontra-indiceerd bij zwangere en zogende vrouwen, en bij patiënten met urolithiasis, omdat het kan leiden tot de vorming van calcium- of fosfaatstenen – het alkaliseert de urine. Vrouwen die hormonale anticonceptiemiddelen gebruiken terwijl ze Topamax gebruiken, moeten extra worden gecontroleerd. De doeltreffendheid van het anticonceptiemiddel kan aanzienlijk worden verminderd.

levetiracetam (Keppra, Comviron, Levetinol, Epitherra, Epitropil)

Keppra werd voor het eerst geproduceerd door het Kroatische bedrijf Pliva. Het wordt nu geproduceerd door het Belgische bedrijf UCB – Pharma, terwijl het middel in Nederland als levetiracetam wordt geproduceerd door Ozon en R-pharm. Een pak van 30 Keppra-tabletten kost ongeveer 800 roebel., 250 mg. Binnenlandse geneeskunde zal meer dan de helft van de prijs kosten, levetiracetam van Ozon kan worden gekocht voor 315 roebel in september 2019.

Dit geneesmiddel blijft in vele opzichten een mysterie, aangezien het anti-epileptische mechanisme van levetiracetam nog steeds onduidelijk is. Het wordt echter gebruikt voor partiële aanvallen en ook voor primaire gegeneraliseerde grote aanvallen bij volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar. Partiële aanvallen kunnen al dan niet secundaire generalisatie hebben, maar levetiracetam zal zeer effectief zijn. Het wordt tweemaal per dag ingenomen, te beginnen met een enkele tablet tweemaal per dag. Dit is de fase van gewenning aan het geneesmiddel en beoordeling van de verdraagbaarheid. Na 2 weken wordt de dosis verdubbeld tot 1 g per dag. Gewoonlijk begint het therapeutisch effect bij deze dosering, en indien nodig kan deze worden verhoogd, maar niet meer dan tweemaal zoveel, tot 3 g per dag. Naast deze monotherapie kan het ook een complexe therapie zijn wanneer naast levetiracetam een ander preparaat wordt voorgeschreven; in dat geval is de berekening gebaseerd op de dosering per kilogram lichaamsgewicht.

Voordelen en nadelen

Keppra en kwaliteitslevetiracetam worden goed verdragen en verbeteren de levenskwaliteit van de patiënten aanzienlijk. Slaperigheid is de meest voorkomende bijwerking en hoe hoger hoe meer uitgesproken. Op de tweede plaats – gewichtsverlies, diarree, dubbel zicht. Natuurlijk is het ongewenst dat mensen die slaperigheid ontwikkelen, een voertuig besturen, maar een patiënt met epilepsie kan geen rijbewijs krijgen, dus deze voorwaarde is niet erg relevant. Patiënten met een dergelijke diagnose mogen ook niet werken in gevaarlijke werkomstandigheden, met bewegende machines en mechanismen; hiermee moet ook rekening worden gehouden. Het is immers niet altijd zo dat een patiënt met een pas gediagnosticeerd aanvalssyndroom onmiddellijk kan worden geschorst door de Arbo-dienst, of kan worden overgeplaatst naar een niet-gevaarlijke baan. Levetiracetam mag niet worden gebruikt in tabletten bij kinderen jonger dan vier jaar, en in een oplossing jonger dan 1 maand. Voorzichtig gebruiken bij ouderen en mensen met ernstige leverschade. In extreme gevallen kan het middel worden gebruikt bij zwangere vrouwen en tijdens het geven van borstvoeding, maar dit moet worden besloten door een consilium.

Neurontin (gabapentine)

In tegenstelling tot anti-epileptica van de tweede generatie heeft gabapentine naast de behandeling van epilepsie ook op een ander gebied triomfantelijke bekendheid verworven – het behandelt neuropathische pijn, en is doeltreffender dan het voorschrijven van carbamazepine. Het is bekend dat het de levenskwaliteit aanzienlijk verbetert bij chronische, brandende en carbamazepine-loze pijn. Gabapentine werkt bij aandoeningen zoals trigeminusneuralgie, een aandoening na gordelroos die postherpetische neuralgie wordt genoemd.

Het duurste geneesmiddel is het originele geneesmiddel Neurontin, van Pfizer. Een pakje met 50 capsules van 300 mg kost gemiddeld 1000 roebel. Tebantin van Gedeon Richter kost ongeveer hetzelfde. De maximale kosten van Convalis (binnenlands bedrijf Pharmstandard) bedragen 700 roebel.), en Belupo’s Catena kost tussen 350 en 680 rbl.

Schijnbaar goedkoop, maar in tegenstelling tot andere medicijnen, kunnen gabapentinetherapie en doseringsescalatie vrij grote grenzen hebben.

Gabapentin werkt een beetje anders dan een eenvoudige natriumkanaalblokker. Het heeft geen enkel effect op aanvallen of op het metabolisme van GABA, de remmende mediator. Men denkt dat het eerder het calciumkanaal beïnvloedt dan het natriumkanaal. Belangrijk is dat het het metabolisme van dopamine, serotonine of noradrenaline niet beïnvloedt, en geen bijwerkingen heeft van de SSRI’s die als veelgebruikte antidepressiva worden gebruikt.

Het is voornamelijk aangewezen voor de behandeling van neuropathische pijn en, als anticonvulsivum, voor de behandeling van partiële aanvallen, met of zonder secundaire generalisatie bij kinderen ouder dan 12 jaar en bij volwassenen. Het wordt ook gebruikt als aanvullend geneesmiddel bij complexe therapie voor de behandeling van partiële aanvallen.

Zoals hierboven vermeld, worden Neurontin en zijn analogen verkocht in capsules van 300 mg en moet worden begonnen met 3 maal daags één capsule. De maximale dosering is 4 keer zo hoog, namelijk 3600 mg per dag. Maar artsen merken op dat een dosering van meer dan 1800 mg per dag waarschijnlijk geen positief effect heeft, meestal werkt pijnvermindering of anticonvulsieve werking tot deze dosis, d.w.z. een dosering van 2 capsules 3 keer per dag.

Men hoeft niet bang te zijn voor slechte tolerantie, het middel wordt perfect verdragen in doses tot ongeveer 5 g per dag. Geschat wordt dat één pakje Neurontin bij een gemiddelde dosis ongeveer 3 dagen meegaat. De kosten van een kuur van een maand bedragen dan 10.000 roebel. En gezien het langdurige gebruik voor de behandeling van neuropathische pijn is dit farmaco-economische aspect een bekend probleem.

Sterke en zwakke punten

Het grote voordeel van gabapentine is de werkelijk bewezen werkzaamheid, het verminderen van de brandende en onaangename pijn die mensen ’s nachts kwelt en zelfs zelfmoord veroorzaakt. Het ongemak is de frequente dosering – drie keer per dag – en de noodzaak om het aantal capsules te tellen tot het gewenste effect is bereikt. gabapentine daarentegen wordt door bijna iedereen goed verdragen en de meest voorkomende bijwerkingen zijn constipatie, kortademigheid, wazig zien… De effecten zijn dosisgebonden, en slaperigheid en gebrek aan coördinatie kunnen ook optreden bij een hoge dosis.

Vergeet niet dat het niet mag worden gebruikt bij kinderen jonger dan 12 jaar als belangrijkste geneesmiddel voor de behandeling van partiële aanvallen. Het kan tijdens de zwangerschap en de borstvoeding worden gebruikt, maar nogmaals, in overleg met deskundigen, als het voordeel voor de moeder opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Omdat het geneesmiddel wordt uitgescheiden in de moedermelk en het effect, of het gebrek daaraan, op het kind niet duidelijk is, is het belangrijk om bij borstvoeding met gabapentine rekening te houden met dit risico.

Wat gebeurt er nu??

De eenentwintigste eeuw is nu in zijn tweede decennium… een farmacologisch geneesmiddel van 3 generaties, zoals Briviac, is reeds beschikbaar. Zij worden echter nog steeds minder voorgeschreven dan geneesmiddelen van de eerste en tweede generatie omdat zelfs hun potentieel nog niet volledig bekend is, en zelfs middelen van de tweede generatie gedurende enkele tientallen jaren veilig voor de behandeling van epilepsie kunnen worden gebruikt.

Anderzijds worden de co-toedieningspatronen voortdurend verbeterd en worden nieuwe mogelijkheden, zelfmedicatie en combinaties van geneesmiddelen ontdekt. Sommige deskundigen denken dat de bestaande medicijnen voldoende zijn. Een veel beter effect wordt bereikt door de behandelingsrichtsnoeren zo goed mogelijk te volgen:

1. U moet epilepsie zo vroeg mogelijk behandelen, wat betekent dat de diagnose tijdig en zo nauwkeurig mogelijk moet worden gesteld;
2. Een geneesmiddel moet worden gekozen als monotherapie. Dit, d.w.z. behandeling met één geneesmiddel, is veel wenselijker dan een combinatie van twee of zelfs drie anti-epileptica;
3. De dosis rationeel controleren en verminderen tot een aanvaardbaar niveau wanneer de effecten groter zijn dan de kleine bijwerkingen.

Bovendien worden de niet-medicamenteuze manieren om deze oude maar zo bekende ziekte te behandelen voortdurend verbeterd. Als u of uw familieleden vreemde aanvallen krijgen, moet u dringend contact opnemen met een neuroloog. Het is belangrijk te onthouden dat epilepsie niet altijd een aanval is… Ze kunnen worden gezien als vallen, flauwvallen, hysterische aanvallen, en gewoon verdoofd, en bevroren in één houding. Soms ambulant. Het is goed als het niet op een computertoets drukt… Maar soms kun je je eigen vingers blijven snijden in plaats van uien. Pas na een elektro-encefalografie met provocatie, en misschien meerdere keren, na een zorgvuldig onderzoek door een neuroloog – epileptoloog kunnen we een diagnose stellen en een behandeling voorschrijven.